Журнал «Правовые вопросы в здравоохранении. Как предотвратить правовые риски медицинской организации Юридические вопросы в здравоохранении

Правоспособность (компетенция) и недееспособность

Исторически сложилось, что недееспособность считалась в первую очередь клиническим признаком, а некомпетентность юридическим. Это различие, по крайней мере в терминологии, уже нежестко соблюдается, большинство государственных законов в настоящее время используют термин «недееспособность», а не «некомпетентность», хотя термины часто используются как взаимозаменяемые. Для принятия медицинского решения более полезное различие в терминологии сейчас существует между понятиями клинической недееспособности и ограничения правоспособности.

Люди, обладающие клинической дееспособностью и правоспособностью, имеют право принимать медицинские решения. Люди, не обладающие обоими видами дееспособности, не могут принимать медицинские решения. Однако если пациент, который, по мнению врача, не обладает клинической дееспособностью, выражает предпочтение в отношении медицинского решения, врач не имеет права отменить это предпочтение, если только суд также не сочтет данное лицо недееспособным принимать такое решение.

Клиническая дееспособность . Клиническая дееспособность принимать медицинские решения является способностью понимать преимущества и риски предлагаемой медицинской помощи, понимать возможные альтернативы и делать и излагать медицинское решение. Оценка этой способности требует определения следующих параметров:

медицинские факторы (например, медицинское состояние пациента, сенсорный дефицит, побочные эффекты от приема лекарственных средств, эмоциональные и психологические проблемы);
функциональные возможности (физические, когнитивные и психологические);
экологические факторы (например, риски, поддержка, препятствия для дееспособности).

Соответствующие практикующие врачи определяют этот тип дееспособности, при необходимости документально фиксируют процесс определения. Квалифицированные поставщики медицинских услуг, как это определено государственным законодательством, по закону уполномочены делать эти определения. Суды принимают участие только тогда, когда само определение или другой аспект данного процесса оспаривается.

Клиническая дееспособность рассматривается применительно к конкретному медицинскому решению и, таким образом, ограничивается этим решением. Уровень клинической дееспособности, необходимой для принятия медицинского решения, зависит от сложности этого решения. Пациент при некотором снижении дееспособности, даже с довольно тяжелыми когнитивными нарушениями, все же обладает достаточной дееспособностью принимать простые медицинские решения, например, следует ли разрешать проводить ректальное исследование или место внутривенного введения. Тем не менее тот же пациент может быть не в состоянии решить, участвовать ли ему в клинических испытаниях. Необходимо всеми возможными путями попытаться вовлечь пациента в процесс принятия решений. Игнорирование решений пациентов, обладающих дееспособностью, или принятие решения пациентов, не обладающих дееспособностью, является неэтичным и несет риск гражданской ответственности. Врачу также важно оценить способность пациента выполнять принятые решения. Например, пациент со сломанной ногой может быть в состоянии принять решение вернуться домой, но быть неспособным к самостоятельному уходу в период выздоровления. Важной целью лечения становится обеспечение необходимой поддержки для выполнения решения.

Дееспособность может быть периодической, переменной и зависимой от обстановки. Пациенты, не обладающие дееспособностью в связи с опьянением, бредом, комой, тяжелой депрессией, возбуждением или другими нарушениями, могут восстановить ее, после того как пройдет ухудшение их состояния. Для получения согласия на лечение клинически недееспособного пациента поставщик медицинских услуг должен связаться со страховым агентом или доверенным лицом, уполномоченным доверенностью на случай утраты дееспособности или иным законно уполномоченным представителем. Если требуется оказание срочной или неотложной медицинской помощи (например, пациенту, находящемуся без сознания после острого нарушения), а представитель больного не назначен или отсутствует, применяется доктрина предполагаемого согласия: предполагается, что пациенты согласны на любое необходимое срочное лечение. Если пациент или другая соответствующая сторона позднее опротестовывает определенное медицинское решение или определение клинической недееспособности, может потребоваться судебное разбирательство.

Правоспособность . Правоспособность (также называемая компетенцией) является правовым статусом, она не может быть определена поставщиками медицинских услуг. Тем не менее медицинские работники играют важную роль в процессе оценки. В США люди в возрасте 18 лет предположительно считаются юридически способными самим принимать медицинские решения здравоохранения. Несовершеннолетние, свободные от родительской опеки граждане - это люди, не достигшие совершеннолетнего возраста, но которые также считаются правоспособными.

Люди остаются правоспособными, пока судья соответствующей юрисдикции не признает их неправоспособными в некоторых или всех областях деятельности. Это заявление обычно происходит через процедуры опеки или опекунства в суде. Обычно требуется обоснование некоторой комбинации следующих факторов:

инвалидизирующее состояние (например, умственная отсталость, психическое расстройство, слабоумие, измененное сознание, хроническое употребление наркотиков);
отсутствие когнитивных способностей получать и оценивать информацию или принимать или сообщать решение;
неспособность удовлетворить основные требования физического здоровья, безопасности или самопомощи без защитного вмешательства;
вывод, что опека или опекунство являются наименее ограничительной альтернативой для защиты человека.

Если врачи ставят вопрос о правоспособности человека, то они могут добиваться определения суда. Врачей могут попросить дать показания или представить документацию для слушания с целью определения правоспособности.

Если суд признает ограниченную правоспособность человека, он назначает опекуна или доверительного управляющего для принятия за человека юридически обязательных решений либо во всех вопросах, либо в указанном судом ограниченном диапазоне вопросов. Суды могут также принимать решения по спорным вопросам (например, смысл конкретного распоряжения в завещании на случай смерти человека).

Информированное согласие

Согласие обычно предполагается для оказания неотложной помощи. При плановом вмешательстве или если оно вряд ли может причинить вред (например, плановое кровопускание, установка внутривенного катетера), обстоятельства, как правило, подразумевают получение согласия. Например, протягивая свою руку, пациенты, как предполагается, обозначают согласие на получение определенных плановых процедур. Для проведения более инвазивных и рискованных вмешательств всегда требуется информированное согласие.

Чтобы дать информированное согласие, пациенты должны обладать правоспособностью и клинической дееспособностью. Правоспособность (компетенции) и недееспособность»). Поставщики медицинских услуг, получающие информированное согласие, должны обладать квалификацией, чтобы объяснить риски и преимущества вмешательства и ответить на соответствующие вопросы. Закон требует, чтобы медицинские работники принимали разумные меры, чтобы адекватно общаться с пациентами, не говорящими по-английски или имеющими иные проблемы с коммуникацией.

своего текущего состояния здоровья, в том числе его вероятное течение, если не проводить лечения;
потенциально полезных процедур, включая описание и объяснение потенциальных рисков и преимуществ;
что, как правило, профессиональное мнение поставщика медицинских услуг является самой лучшей альтернативой;
неопределенности, связанной с каждым из этих элементов.

Поставщики медицинских услуг должны иметь четкое представление о перспективах выздоровления вследствие лечения и если лечение прошло успешно, то какая будет жизнь после этого. Как правило, эти обсуждения записываются в историю болезни, а документ, описывающий обсуждение, подписывается пациентом.

Хотя практикующие врачи этически обязаны предоставлять достаточную информацию и поощрять принятие решений в интересах пациента, пациенты по-прежнему имеют право на отказ от лечения. Отказ пациента от лечения не считается попыткой самоубийства или само по себе не свидетельствует об уменьшенной дееспособности, равно как и согласие медицинского работника с отказом пациента юридически не считается самоубийством с помощью врача. Скорее последующая смерть считается юридически естественным следствием самого заболевания.

Отказ от помощи, если он вызывает недоумение, должен побудить медицинского работника инициировать дальнейшее обсуждение. Если правоспособность пациента кажется сомнительной, то ее следует оценить, но оценку не стремяться делать только потому, что пациент отказывается от лечения. Если отказ от лечения будет болезненным для других людей, таких как несовершеннолетний ребенок или другие зависимые от больного лица, то следует стремиться провести этические и правовые консультации.

Согласие и принятие суррогатного решения

Если в соответствии с медицинскими показаниями требуется принятие немедленного решения, то применяется доктрина предполагаемого согласия. При других обстоятельствах должно быть получено согласие

Дети . Для большинства нескоропомощных медицинских решений, касающихся несовершеннолетних, медицинская помощь не может оказываться без согласия родителей или опекуна. Решение родителей или опекунов можно отменить только в том случае, если суд установит, что решение являет отсутствие заботы или жестокость по отношению к несовершеннолетнему.

Взрослые . Когда взрослые пациенты не имеют возможности дать согласие или отказ от медицинского лечения, медицинские работники должны полагаться на согласие и решение уполномоченного представителя. Все представители - независимо оттого, назначены ли они самим больным, или по умолчанию в соответствии с законом, или по решению суда, обязаны следовать волеизъявлению пациента и действовать в интересах пациента с учетом личных ценностей пациента в известных пределах.

Если у взрослых пациентов уже есть назначенный судом опекун, уполномоченный принимать медицинские решения, то уполномоченным представителем является опекун. Следует проконсультироваться относительно порядка опеки для определения степени полномочий опекуна по принятию решений. Если недееспособные пациенты обладают долгосрочной доверенностью на оказание медицинской помощи, то агент или уполномоченное лицо, назначенное этим документом, обладает правом принимать медицинское решение в рамках полномочий, предоставленных ему этим документом. Как правило, на конкретные инструкции, которые были даны в завещании на случай смерти, декларации об оказании медицинской помощи или в других директивах, предварительно выданных пациентами, будучи в дееспособном состоянии, можно полагаться до той степени, какую поясняет документ или объясняют пожелания пациента.

Если окажется, что решение уполномоченного агента или представителя напрямую противоречит завещанию на случай смерти или иным четким инструкциям, данным пациентом, то результат зависит от пределов свободы действий агента или представителя. Как правило, долгосрочная доверенность на оказание медицинской помощи дает агенту большую свободу в принятии решений, так что инструкции служат скорее руководством, а не требованием. Тем не менее практикующий врач должен определить, дает ли документ агенту широкие полномочия, выходящие за пределы письменных инструкций, или ограничивает агента письменными инструкциями. Тут могут понадобиться юридические консультации.

Если пациенты не имеют уполномоченного опекуна, поставщики медицинских услуг обычно полагаются на ближайших родственников или даже близкого друга.

Если оспариваются способность пациента принимать решения, полномочия заместителя или этическая или юридическая целесообразность решения о конкретном лечении, целесообразно провести консультации с ведомственным комитетом по этике или аналогичным органом. Если согласие по этически и юридически обоснованному решению не может быть достигнуто, практикующим врачам или их учреждениям, возможно, придется просить проведение судебной проверки. Многие медицинские учреждения незамедлительно обращаются в комитет по этике; судебная проверка обычно требует больше времени.

Пределы выбора . Выбор пациента небезграничен. Например, поставщики медицинских услуг не обязаны оказывать виды лечения, которые с медицинской точки зрения или этически неуместны, например, которые противоречат общепринятым стандартам медицинской помощи. Тем не менее иногда возникают законные разногласия относительно того, что является неуместным. Трактовка лечения как «бесполезное», как правило, не помогает, если указанное лечение может повлиять на важные для пациента результаты, кроме смертности или заболеваемости. Врачи не должны действовать против своей совести, но если они не могут выполнить требуемый порядок действий, целесообразно провести консультации с комитетом по этике. Они могут также нести ответственность при попытке передать пациента другому врачу или в другое медицинское учреждение по выбору пациента.

Конфиденциальность и закон об отчетности и безопасности медицинского страхования (hipaa)

Традиционно этическое здравоохранение всегда включало необходимость сохранения конфиденциальности медицинской информации о пациентах. Тем не менее Закон об отчетности и безопасности медицинского страхования. Основные положения HIPAA включают в себя следующие области.

Доступ к медицинской документации . Как правило, пациенты или их уполномоченные представители должны быть в состоянии видеть и получать копии своих историй болезни и требовать внесения исправления в случае выявления ошибки.

Уведомление о конфиденциальности . Поставщики медицинских услуг обязаны предоставить уведомление об возможном использовании ими личной медицинской информации и о правах пациента согласно правилам HIPAA.

Ограничения на использование личной медицинской информации . HIPAA ограничивает использование индивидуально идентифицируемой (защищенной) медицинской информации поставщиками медицинских услуг. Закон не ограничивает врачей, медсестер и других специалистов-практиков от обмена информацией, необходимой для лечения их пациентов. Тем не менее поставщики медицинских услуг способны использовать или предоставлять только минимальное количество охраняемой информации, необходимой для конкретной цели. Пациент должен подписать специальное разрешение до того, как поставщик медицинских услуг предоставит медицинскую информацию страховой компании, банку, маркетинговой фирме или другой сторонней организации в целях, не связанных с текущими потребностями пациента в медицинской помощи.

Конфиденциальные связи . Поставщики медицинских услуг обязаны принимать разумные меры для обеспечения конфиденциальности своей связи с пациентом. Например, медицинские обсуждения между врачом и пациентом должны проходить приватно или пациент может попросить врача, чтобы он заехал к нему на работу, а не домой. Тем не менее если пациент не возражает, поставщики медицинских услуг способны делиться медицинской информацией с ближайшими родственниками пациента или каким-то близким другом, если информация непосредственно связана с участием этого члена семьи или друга в лечении пациента или оплаты его лечения. Поставщики медицинских услуг, как ожидается, выносят профессиональное суждение.

В целях конфиденциальности к уполномоченному личному представителю пациента (например, его доверенному лицу согласно доверенности на оказание медицинской помощи, уполномоченному государством заместителю или кому дано удовлетворяющее HIPAA письменное разрешение на доступ к конфиденциальной информации) следует относиться так же, как к пациенту. Таким образом, представитель имеет такой же доступ к информации и может пользоваться теми же правами в отношении конфиденциальности информации, за исключением случаев, когда разрешение HIPAA может уточнять пределы полномочий представителя. Тем не менее практикующие врачи могут ограничивать информацию или доступ к ней, если имеются обоснованные беспокойства относительно насилия в семье, жестокого обращения или пренебрежения со стороны представителя.

От поставщиков медицинских услуг иногда требуют по закону раскрывать определенную информацию, как правило, потому, что состояние больного может представлять опасность для других людей. Так, например, данные о наличии некоторых инфекционных заболеваний (например, ВИЧ, сифилис, туберкулез) должны быть доведены до сведения государственных или местных органов здравоохранения. При наличии признаков жестокого обращения или пренебрежения к детям и, ко взрослым или пожилым людям обычно должны быть информированы правоохранительные органы.

Жалобы . Пациенты могут обращаться с жалобами на соблюдение конфиденциальности. Жалобы могут быть поданы непосредственно практикующему врачу или в Управление по гражданским правам Министерства здравоохранения США. Согласно закону HIPAA пациенты не имеют права подавать частные иски. За неправильное использование личной медицинской информации существуют гражданские и уголовные наказания, однако угроза такого рода наказания не должна беспокоить поставщиков медицинских услуг, которые добросовестно предпринимают разумные усилия для соблюдения требований лечения.

Предварительные распоряжения

Предварительные распоряжения являются юридическими документами, которые расширяют контроль человека над медицинскими решениями здравоохранения в случае если человек станет недееспособным. Они называются предварительными распоряжениями, потому что сообщают предпочтения перед наступлением недееспособности.

Существуют 2 основных типа:

завещание на случай смерти - выражает предпочтение получать медицинский уход до конца жизни;
долгосрочная доверенность на оказание медицинской помощи - назначает доверенное лицо по принятию медицинских решений.

Предварительное распоряжение не может быть оформлено после того, как пациент станет психически недееспособным. Если никакого предварительного распоряжения не было подготовлено, должно быть определено или назначено доверенное лицо по принятию медицинских решений.

Завещание на случай смерти . Завещание на случай смерти является документом строгой отчетности, который выражает предпочтение человека получать медицинскую помощь до конца жизни (оно называется «на случай смерти», потому что вступает в силу еще при жизни человека).

Завещание на случай смерти позволяет людям выражать предпочтения относительно объема и характера оказываемой им медицинской помощи, в диапазоне от полного отсутствия вмешательства до получения максимального лечения. Желательны подробные предпочтения касательно лечения, поскольку они содержат конкретные рекомендации для практикующих врачей. Тем не менее завещание на случай смерти, оформленное задолго до того, как у человека начинает развиваться заболевание, лимитирующее жизнь, обычно не очень полезно, потому что помимо прочих причин многие люди меняют свои предпочтения по мере изменения обстоятельств..

Для того чтобы завещание на случай смерти обладало юридической силой, оно должно соответствовать законодательству. Некоторые требуют, чтобы завещания на случай смерти быть написаны по стандартному образцу. Другие проявляют большую гибкость в этом вопросе, что допускает использование любого языка, если документ соответствующим образом подписан и засвидетельствован. В большинстве поставщик медицинских услуг, участвующий в лечении пациента, не может быть свидетелем. Документ, который не соответствует требованиям закона к завещаниям на случай смерти, может служить надежным свидетельством желания пациента, если он является подлинным выражением воли пациента.

Завещания на случай смерти вступают в силу, когда люди уже не в состоянии самостоятельно принимать решения относительно оказания им медицинской помощи или если диагностировано состояние, указанное в распоряжении -обычно смертельная болезнь, постоянное вегетативное состояние или терминальная стадия хронического заболевания. Часто законы определяют процесс подтверждения и документирования потери способности в принятии решений и состояния здоровья.

Люди, у которых есть и завещание на случай смерти, и долгосрочная доверенность на оказание медицинской помощи, должны предусмотреть, какому документу необходимо следовать, если документы будут конфликтовать друг с другом. Так как предсказать будущие обстоятельства во всей их полноте невозможно и т.к. долгосрочную доверенность на оказание медицинской помощи назначает лицо, принимающее решение и способное адекватно реагировать на всякого рода сиюминутные обстоятельства, а завещание на случай смерти говорит о конкретных предпочтениях в конкретных ситуациях, долгосрочная доверенность на оказание медицинской помощи более практична и гибче, чем завещание на случай смерти. Агенту предоставляется право обсуждать альтернативы медицинского лечения с врачами и принимать решения, если несчастный случай или болезнь выводят человека из строя. В большинстве медицинское учреждение, обеспечивающее лечение пациента, не может выступать в роли агента по вопросам оказания медицинской помощи. Долгосрочная доверенность на оказание медицинской помощи может включать в себя положения завещания на случай смерти или любые иные конкретные инструкции, но предпочтительно, чтобы они были лишь руководством для агента, а не обязательными инструкциями.

Долгосрочная доверенность на оказание медицинской помощи обычно называет заместителя или преемника в случае, если лицо, указанное первым, не в состоянии или не желает выступать в качестве агента. Могут быть названы имена двух или более людей, способных выступать в этой роли совместно или самостоятельно (отдельно), хотя зависимость от нескольких параллельных агентов может быть проблематична.

Совместная доверенность требует согласия и совместного действия всех агентов. При таком подходе следует связываться со всеми названными агентами, которые должны давать согласие по каждому решению; таким образом, любое разногласие заводит ситуацию в тупик, пока она не будет разрешена самими агентами или в суде. Солидарная доверенность может быть более функциональной, поскольку она позволяет любому упомянутому агенту действовать в одиночку. Тем не менее агенты в этом варианте также могут расходиться во мнениях, а в случаях проявления непримиримости во мнениях, возможно, потребуется судебное вмешательство.

Использование долгосрочной доверенности на оказание медицинской помощи ценно для взрослых всех возрастов. Она особенно важна для неженатых пар, однополых партнеров, друзей или других лиц, которые считаются юридически не связанными и желают предоставить друг другу юридические полномочия принимать медицинские решения и обеспечить право посещения и доступа к медицинской информации.

В идеале врачи должны получать копию завещания пациента на случай смерти и долгосрочную доверенность на оказание медицинской помощи, совместно с пациентом пересматривать ее содержание, пока пациент еще способен это делать, и включить ее в медицинскую карту. Копию долгосрочной доверенности на оказание медицинской помощи следует также вручить назначенному агенту пациента, еще одну копию поместить с важными документами. Копии всех документов должен хранить адвокат пациента.

Завещательное распоряжение пациента (зрп) и распоряжения врача об искусственном поддержании жизни

Завещательное распоряжение пациента (ЗРП), помещенное в медицинскую карту пациента врачом, информирует медицинский персонал о том, что в случае остановки сердца сердечно-легочную реанимацию (СЛР) проводить не следует. Этот порядок оказался полезен при предотвращении ненужных и нежелательных инвазивных видов лечения в конце жизни.

Врачи обсуждают с пациентами возможность остановки сердца, описывают процедуры СЛР и, возможно, ее результаты и спрашивают у пациентов о предпочтительном виде лечения. Если пациент не в состоянии принять решение о СЛР, попечитель может принять решение, основанное на ранее высказанных предпочтениях пациента или, если таковые предпочтения неизвестны, в соответствии с интересами пациента.

Завещания на случай смерти и долгосрочные доверенности на оказание медицинской помощи как правило, не используются в чрезвычайных ситуациях и, таким образом, могут быть неэффективными. Имеются специализированные протоколы ЗРП для пациентов, живущих у себя дома или в любой небольничной обстановке. Эти протоколы обычно требуют подписания врачом и пациентом (или заместителем пациента) внебольничного приказа о ЗРП и использования специального идентификатора (например, браслета или ярко окрашенного предмета), которые пациенты носят или располагают рядом с собой. Если персонал бригады неотложной медицинской помощи при вызове в экстренном случае увидит нетронутый идентификатор, то он обеспечит только комфортный уход и не будет пытаться проводить реанимацию.

Так как многие пациенты на поздних стадиях болезни сталкиваются с увеличенными проблемами касательно уважения своих пожеланий при наступлении кризиса в болезни, для решения этих проблем были разработаны некоторые программы. Эти программы чаще называют распоряжениями врача об искусственном поддержании жизни, но могут называться и по-другому, например медицинские распоряжения на искусственное поддержание жизни, врачебные распоряжения касательно пределов лечения и медицинские распоряжения касательно пределов лечения. Программы следуют общей парадигме, но обычно обладают несколькими различными формами и политикой. Наиболее распространенный критерий для квалификации поздней стадии заболевания в этих программах это удивление врача от известия, что пациент должен был умереть в течение следующего года. Процесс POLST инициируется поставщиками медицинских услуг и выражается в комплексе медицинских распоряжений, которые применяются во всех медицинских учреждениях. Эти программы могут помочь врачам лучше выполнять пожелания своих пациентов, безотносительно, является ли целью лечения только комфорт, лечебная терапия независимо от вероятности успеха или что-то промежуточное и следует ли производить вмешательства, такие как искусственное питание и гидратация, введение антибиотиков, крови или переливание плазмы и искусственная вентиляция легких.

Врачебная ошибка

Пациенты могут подать в суд на лечебное учреждение, если они чувствуют, что им был нанесен вред. Тем не менее успешные иски на медицинскую ошибку требуют доказательства нижеследующего:

медицинская помощь была оказана ниже обычного стандарта медицинской помощи, которая была бы предоставлена аналогичным лечебным учреждением при аналогичных обстоятельствах;
между лечебным учреждением и потерпевшей стороной существовали профессиональные отношения;
пациенту был причинен вред в связи с отклонением от стандарта лечения.

Озабоченность по поводу исков иногда оказывает давление на врачей, заставляя их действовать не обязательно в лучших интересах своих пациентов. Например, врачи могут назначать тесты, в которых отсутствует медицинская необходимость, чтобы избежать даже отдаленной возможности пропуска чего-то, и в результате они сами подадут повод для возбуждения судебного иска. Этот подход подвергает пациентов риску (например, ионизирующее излучение, необходимость в инвазивных и/или неудобных тестах, чтобы подтвердить ложноположительные результаты) и расходам, которые не оправданы необходимостью медицинской выгоды. Однако такой подход не требуется законодательно, он не может защитить от судебных исков и считается чрезмерным и неуместным. Объяснение пациентам причин, почему не рекомендуется конкретное обследование или лечение, и привлечение пациентов к совместному принятию решений, касающихся их лечения, обычно больше удовлетворяет пациентов. Лучшую защиту против исков по факту врачебной ошибки дают отличное медицинское обслуживание и тесные доверительные взаимоотношения с пациентами.

Правовые вопросы в здравоохранении Качество медицинской п омощи Суррогатное материнство: проблемы правового регулирования и правоприменения ›› Константин Николаевич Свитнев, юрист, генеральный директор компании “Росюрконсалтинг”, г. Москва Россия – одна из немногих стран, где закон защищает право женщин на материнство вне зависимости от супружеского статуса, физических характеристик, потребности в донорских гаметах, а также наличия или отсутствия партнера В январе 2008 г. 54-летняя россиянка Ламара Келешева потеряла единственного сына. 26-летний Михаил умер от осложнений, вызванных острым лейкозом. Перед прохождением курса химиотерапии он криоконсервировал несколько порций своей спермы с тем, чтобы осуществить мечту стать отцом, пусть даже посмертно. Келешева воспользовалась программой гестационного суррогатного материнства с участием двух сурмам в сочетании с программой донорства ооцитов. В январе 2011 г. на свет появились четверо детей. Бабушка-героиня теоретически имела право быть записанной матерью в свидетельстве о рождении этих детей. Однако Келешевой не удалось получить свидетельства – районный ЗАГС отказал ей в регистрации новорожденных, сославшись на то, что услугами суррогатной матери в нашей стране могут воспользоваться лишь супружеские пары. Женщина обратилась в районный суд с просьбой обязать ЗАГС зарегистрировать детей, но в иске ей было отказано. Суд посчитал, что действующее законодательство содержит требование о нахождении супругов, намеренных воспользоваться программой суррогатного материнства, в браке.1 Кассационная коллегия оставила решение районного суда в силе. Между тем рожденные дети по-прежнему не имеют никаких документов. В качестве решения чиновники предлагают зарегистрировать детей как сирот. П ричиной сложившейся ситуации послужило несовершенство российского законодательства в области правового регулирования вспомогательных репродуктивных технологий (далее – ВРТ). 52 www.zdrav.ru Давно назрела необходимость внести изменения в действующее законодательство, с тем чтобы уничтожить правовые барьеры, стоящие на пути людей с ограниченными репродуктивными возможностями, желающих стать родителями. Определенные достижения на этом пути уже имеются. Внесенный Правительством РФ в Государственную Думу проект федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” прошел первое чтение и готовится ко второму. Президент РФ Дмитрий Медведев потребовал, чтобы новый закон был принят до конца 2011 г. Вместе с тем президент отметил, что законопроект разрабатывается для людей и требует рассудительного подхода, “является Ключевые слова: Суррогатное материнство, ВРТ Проблема Отказ клиник репродукции в реализации программ суррогатного материнства, а органов ЗАГС – в регистрации суррогатных детей парам, не состоящим в браке, и одиноким людям Чем грозит Ущемление прав данной категории граждан; лишение их возможности стать родителями; проведение сложной и дорогостоящей репродуктивной программы с риском не быть записанными родителями своих детей Как избежать Принять участие в обсуждении готовящегося законопроекта “Об основах...”, где следует четко прописать одинаковые права для всех совершеннолетних граждан вне зависимости от их пола и супружеского статуса крайне чувствительным для всех людей, поэтому решения, которые будут приняты, должны быть взвешенными и эффективными”.2 В настоящее время, когда в клиники репродукции для продолжения рода вынуждены обращаться все больше и больше людей, жизненно важна защита интересов пациентов, собирающихся стать родителями, правовое регулирование вспомогательных репродуктивных технологий, включая суррогатное материнство – кардинальное средство преодоления бесплодия. К сожалению, новые нормы, которые должны регулировать применение ВРТ в нашей стране, весьма туманны. Правовому регулированию ВРТ посвящена лишь сравнительно небольшая статья 55. Следует отметить, что суррогатное материнство особо упомянуто в качестве одной из методик ВРТ. Но само определение вспомогательных репродуктивных технологий как “методов лечения бесплодия”, данное в п. 1 этой статьи, не вполне корректно. Как известно, под бесплодием в медицине понимается неспособность лица детородного возраста к воспроизводству потомства. Но абсолютная неспособность к воспроизводству встречается достаточно редко. В большинстве случаев люди фертильны и могут иметь собственного, родного по крови ребенка, обратившись в клинику репродукции. К услугам репродуктологов могут обращаться и люди, испытывающие проблемы с деторождением по социальным причинам, например, из-за отсутствия партнера (социальное бесплодие). Поэтому было бы разумнее использовать более емкую формулировку и определить ВРТ как “методы искусственного содействия деторождению”. Пункт 8, целиком посвященный суррогатному материнству, опреде- Было бы разумнее использовать более емкую формулировку и определить ВРТ как “методы искусственного содействия деторождению” № 9·сентябрь·2011 53 Правовые вопросы в здравоохранении Качество медицинской п омощи ляет суррогатную мать как женщину, “которая будет вынашивать и рожать ребенка с тем условием или договором, что родителями рожденного ребенка будет один или оба человека, чьи половые клетки использовались для оплодотворения”. Вместе с тем не установлена обязанность суррогатной матери передать ребенка по его рождении родителям – заказчикам суррогатной программы (единственному родителю), равно как и обязанность родителей-заказчиков принять При реализации репродуктивных программ супружеский статус в России уже сейчас не имеет значения ОСТАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ www.zdrav.ru 54 этого ребенка. Суррогатная мать по-прежнему может прервать беременность по своему усмотрению и имеет возможность шантажировать родителей, угрожая сделать аборт. В результате страдают интересы сторон, участвующих в программе и, прежде всего, интересы ребенка, который должен появиться на свет. В законопроекте наконец появилась норма (п. 7 ст. 55), однозначно устанавливающая, что наличие брака не является обязательным условием для участия в программе суррогатного материнства. Правда, это и раньше следовало из уже существующих правовых норм, в частности из ст. 35 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее – Основы). Россия – одна из немногих стран, где закон защищает право женщин на материнство вне зависимости от супружеского статуса, физических характеристик, потребности в донорских гаметах, www.zdrav.ru а также наличия или отсутствия партнера. В ст. 35 Основ говорится: “Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона”. Таким образом, при реализации репродуктивных программ супружеский статус в России уже сейчас не имеет значения. Женщина, реализуя репродуктивную программу в соответствии с вышеуказанной нормой прямого действия, может выступить в роли единственного пациента, решив вопрос с отцовством позднее по собственному усмотрению. Законопроект вносит норму прямого действия и устанавливает, что “мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного добровольного согласия. Одинокая женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии ее информированного добровольного согласия”. Эта формулировка весьма далека от совершенства. В одной норме смешаны совершенно разные вопросы – необходимость получения добровольного информированного согласия от всех участников репродуктивной программы (будущих родителей, доноров, суррогатной матери) и возможность применения ВРТ в зависимости от супружеского статуса и пола пациента. В предлагаемой редакции данного пункта законопроекта в перечне лиц, имеющих право воспользоваться ВРТ, упоминаются супружеские пары, пары, не состоящие в браке, а также Ключевые слова: одинокие женщины – т. е. все категории населения, кроме одиноких мужчин. Выходит, одиноким мужчинам, желающим стать родителями, доступ в клиники репродукции закрыт? Разумеется, это абсурд, так как подобный запрет противоречил бы Конституции и целому ряду международных конвенций, ратифицированных Россией и прямо запрещающих какуюлибо дискриминацию, в том числе и по гендерному признаку. Большинство женщин может выносить и родить ребенка самостоятельно, без помощи мужчин, в крайнем случае, воспользовавшись услугами суррогатной матери. Одинокий же мужчина имеет возможность реализовать свое право на отцовство лишь при помощи гестационной суррогатной матери и донора ооцитов. Но об одиноких мужчинах ни в законопроекте, ни в уже действующем законодательстве не говорится ни слова. В Семейном кодексе РФ, Федеральном законе от 15.11.1997 № 143-ФЗ “Об актах гражданского состояния” и в приказе Минздрава России от 26.02.2003 № 67 “О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия” (далее – приказ № 67) речь идет только о супругах. На этом основании многие делают вывод, что воспользоваться услугами суррогатных матерей одинокие мужчины не могут и в принципе лишены права иметь детей и собственную семью. Вспомним, что любой закон выполняет регулирующую, а также ограничительную и запретительную функции, предотвращая некие деяния, которые могут, по мнению законодателя, при- Суррогатное материнство, ВРТ нести вред обществу. СПРАВКА Закон не разрешает, он лишь запрещает. Гестационная суррогатная мать не имеет кровного, Закон прямо не огогенетического родства с тем варивает применение ребенком, которого она выВРТ в преодолении нашивает. бесплодия (бездетности) у одиноких мужчин. Но в праве существует понятие аналогии. В отсутствие норм гражданского права для регулирования семейных отношений применяются нормы, регулирующие сходные отношения. Об этом прямо говорится в ст. 5 Семейного кодекса РФ. Если можно иметь детей одиноким женщинам, то можно и одиноким мужчинам. Если можно иметь детей супругам, то можно и лицам, не состоящим в браке. ЦИТАТА Семейный кодекс Российской Федерации Статья 5. Применение семейного законодательства и гражданского законодательства к семейным отношениям по аналогии В случае если отношения между членами семьи не урегулированы семейным законодательством или соглашением сторон, и при отсутствии норм гражданского права, прямо регулирующих указанные отношения, к таким отношениям, если это не противоречит их существу, применяются нормы семейного и (или) гражданского права, регулирующие сходные отношения (аналогия закона). При отсутствии таких норм права и обязанности членов семьи определяются исходя из общих начал и принципов семейного или гражданского права (аналогия права), а также принципов гуманности, разумности и справедливости. № 9·сентябрь·2011 55 Правовые вопросы в здравоохранении Качество медицинской п омощи Отказ мужчинам в реализации их законного права на отцовство был бы нарушением сразу нескольких статей Конституции РФ, в частности ст. 7 (обеспечение государственной поддержки как материнства, так и отцовства), ч. 2 ст. 19 (равенство прав и свобод независимо от пола, расы, национальности), ч. 3 ст. 19 (равноправие мужчин и женщин) и ч. 2 ст. 55 (недопустимость законов, умаляющих права человека). По мнению Л.К. Айвара (доктора юридических наук, профессора, почетного адвоката России), «программа суррогатного материнства не должна ограничиваться семейными парами. Ситуации, когда единственный родитель может вырастить ребенка, обеспечить его материально, дать ему образование, встречаются сплошь и рядом. Бабушки, няни, учителя, помощники по хозяйству, репетиторы и т. д. дают возможность одинокому родителю, имеющему возможность содержать таких работников, “родить” и самостоятельно воспитывать ребенка»3. Интересно, что именно Бабушкинский суд, который в апреле 2011 г. отказался признать Ламару Келешеву матерью ее “суррогатных” внуков из-за того, что она не состояла в браке (ситуация в начале статьи), в августе КОММЕНТАРИЙ автора Из текста п. 4 ст. 51 Семейного кодекса РФ не следует, что пара, прибегающая к услугам суррогатной матери, должна состоять в браке. Супружество устанавливается законом лишь в качестве одного из условий записи родителей в книге записей рождений по появлении ребенка, но никак не обязательного условия начала программы суррогатного материнства в клинике репродукции. 56 www.zdrav.ru 2010 г. вынес первое, прецедентное для России решение4 обязать районный ЗАГС зарегистрировать ребенка, родившегося по программе гестационного суррогатного материнства с донорскими ооцитами для одинокого мужчины. В результате было получено первое в стране свидетельство о рождении “суррогатного” ребенка у “одинокого” мужчины с прочерком в графе “мать”. В этом ставшем знаковым для страны решении суд установил, что в российском законодательстве “отсутствуют какие-либо запреты или ограничения относительно возможности для женщины или для мужчины, не состоящих в браке, реализовать себя как мать или отец с применением методов искусственной репродукции”. Впоследствии суды приняли еще несколько идентичных решений по аналогичным делам с участием “одиноких” родителей. Уместно процитировать недавнее решение Смольнинского районного суда г. Санкт-Петербурга5 по иску одинокого петербуржца, которому ЗАГС отказал в регистрации его “суррогатной” двойни. Ссылаясь на ч. 3 ст. 19 Конституции РФ, суд указал, что “действующее законодательство исходит из равенства прав женщин и мужчин. Не является исключением и право одиноких мужчин на рождение детей, создание семьи, в которую будут входить только дети и их отец”. Суд однозначно установил, что “действующее законодательство не содержит запрета на регистрацию рождения ребенка, рожденного в результате имплантации эмбриона другой женщине в целях его вынашивания, одинокой Ключевые слова: матерью или отцом данного ребенка”. Отказ в регистрации рождения ребенка не основан на законе и нарушает права и законные интересы не только истца, но и его новорожденных детей. Похожее решение по аналогичному иску одинокого россиянина принял недавно и Тверской районный суд г. Москвы6. Разделив правоприменительную позицию Смольнинского суда, Тверской суд указал, что отсутствие правовых норм, регулирующих вопрос регистрации рождения ребенка, не имеющего матери, а имеющего только отца (в случае экстракорпорального оплодотворения с использованием биологического материала анонимного донора ооцитов и суррогатной матери), не может являться основанием для умаления и нарушения прав и законных интересов ребенка и его отца. Отказ Тверского районного ЗАГСа в регистрации ребенка был признан незаконным. Единственным формальным ограничителем при реализации права на продолжение рода в России сейчас является возраст. Женщина должна быть совершеннолетней, т. е. не младше 18 лет, и “детородного” возраста. Очевидно, что законодатель понимает под детородным возраст, в котором физически можно выносить и родить ребенка. Последние достижения ВРТ, когда матерями становятся женщины весьма преклонного возраста, делают это ограничение условным. В законопроекте, в отличие от действующего законодательства, отсутствуют формальные ограничения по возрасту. Полагаем, что именно совершеннолетие должно быть обязательным условием для того, чтобы Суррогатное материнство, ВРТ воспользоваться услугами репродуктологов. Таким образом, норму можно было бы сформулировать следующим образом: “Все совершеннолетние лица вне зависимости от своего супружеского статуса имеют право на применение методов вспомогательных репродук- Единственным формальным ограничителем при реализации права на продолжение рода в России сейчас является возраст тивных технологий для рождения у них детей”. Положение об информированном согласии целесообразно вынести в отдельный пункт, сформулировав его следующим образом: “Обязательным условием применения методов ВРТ является получение предварительного информированного добровольного согласия от всех лиц, участвующих в репродуктивной программе. Лица, желающие совместно прибегнуть к ВРТ с целью рождения у них общих детей, имеют право на применение методов вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного согласия”. Пункт 8 оставляет в качестве условия осуществления программы суррогатного материнства лишь получение предварительного информированного добровольного согласия сурмамы на перенос ей эмбрионов родителей – заказчиков суррогатной программы (единственного родителя). При этом “родителями рожденного ребенка будет один или оба человека, чьи половые клетки использовались для оплодотворения”. Таким № 9·сентябрь·2011 57 Правовые вопросы в здравоохранении Качество медицинской п омощи В отечественном законодательстве впервые появляется положение об обязательном генетическом родстве хотя бы одного из родителей с ребенком, которого вынашивает суррогатная мать образом, в отечественном законодательстве впервые появляется положение об обязательном генетическом родстве хотя бы одного из родителей с ребенком, которого вынашивает суррогатная мать. Это исключает из числа потенциальных родителей лиц, которым по медицинским показаниям требуется донация как ооцитов, так и спермы или же предоставление донорских эмбрионов. Подобная норма дискриминационна. В случае принятия данной формулировки эта категория населения никогда не сможет иметь детей. По смыслу действующего законодательства генетическое родство с будущим ребенком при реализации программы суррогатного материнства не играет роли, в силу того что в репродуктивной программе одинокой женщины может быть использована не только донорская сперма, но и донорские ооциты или эмбрионы. Следует отметить, что репродуктивная программа с использованием донорских эмбрионов или же донорских ооцитов и донорской спермы одновременно (возможно, и в сочетании с программой суррогатного материнства) – это крайняя мера преодоления бесплодия, которую можно сравнить с индивидуальным актом творения. Родство с таким ребенком определяется не генетикой, не кровью, а намерением супругов – заказчиков репродуктивной программы стать родителями, 58 www.zdrav.ru благодаря которому и появляется на свет новый человек. Несмотря на отсутствие прямых правовых запретов, вплоть до недавнего времени существовала явная тенденция трактовать закон исключительно в рестриктивном ключе, лишая не состоящих в браке граждан доступа к “суррогатным” программам. Таким пациентам врачи отказывали, рекомендуя им вступить в брак. Подобная трактовка закона ошибочна и нарушает права пациентов. Если у женщины вне зависимости от того, замужем она или нет, имеются медицинские показания к суррогатному материнству, установленные приказом № 67, она может воспользоваться услугами суррогатной матери для вынашивания ребенка. Тем не менее большинство российских клиник репродукции предпочитает отказывать не состоящим в браке пациенткам в реализации “суррогатных” программ. Даже если одиноким женщинам удается убедить врачей начать программу, они сталкиваются с определенными проблемами при регистрации детей в органах ЗАГС. Неправомерный отказ в реализации законного права на материнство и в регистрации “суррогатных” детей может и должен быть оспорен в судебном порядке. Первые положительные прецеденты такого рода в нашей стране уже созданы. Так, в своем ставшем прецедентным решении по делу Натальи Горской7 Калининский районный суд Санкт-Петербурга указал, что в соответствии с уже цитировавшейся выше ст. 35 Основ законодательства РФ об Ключевые слова: охране здоровья граждан одинокая женщина имеет равные с женщинами, состоящими в браке, права на реализацию функции материнства. Судом также было однозначно установлено, что в иных нормах, касающихся здравоохранения и планирования семьи, отсутствуют какие-либо запреты или ограничения относительно возможности для женщины, не состоящей в браке, реализовать себя как мать. Судья, вынесшая это решение, отметила, что органы ЗАГС ошибочно применяют частную норму (п. 4 ст. 51 Семейного кодекса РФ) как общую и делают вывод о невозможности участия в программе суррогатного материнства женщины, не состоящей в зарегистрированном браке. Суд справедливо отметил, что такое истолкование законодательства нарушает права граждан, установленные ст. 38, 45, 55 действующей Конституции РФ, и особо указал на то, что заявление суррогатной матери подтверждает, что она сама не претендует на то, чтобы быть зарегистрированной матерью ребенка, рожденного в результате программы суррогатного материнства. К гарантии прав суррогатной матери и сводится абзац 2 п. 4 ст. 51 Семейного кодекса. Суд поставил точку и в давней дискуссии по поводу возможности реализации совместной программы суррогатного материнства родителями, не состоящими в браке. Согласно решению суда, позиция органов ЗАГС противоречит ст. 12 Семейного кодекса РФ, предусматривающей в качестве обязательного условия вступления в брак взаимное добровольное согласие мужчины и женщины, вынуждая генетических родителей регистриро- Суррогатное материнство, ВРТ вать брак при отсутствии взаимного желания. Суд посчитал отказ органов ЗАГС в регистрации рождения ребенка у заявителя в результате применения суррогатного материнства по правилам, установленным для регистрации рождения детей у одиноких матерей, не соответствующим приведенным выше нормам закона и подлежащим отмене. Через две недели Наталья получила свидетельство о рождении со своим именем в качестве матери, став, таким образом, первой российской женщиной, отстоявшей свое право на материнство через суд.8 В ноябре 2009 г. аналогичное решение по идентичному делу вынес в Москве Кунцевский районный суд.9 Следует отметить, что после появления информации об этих прецедентных судебных решениях в средствах массовой информации10 российские ПРИМЕР Летом 2008 г. “Российская газета” сообщила, что в Краснодаре у 45-летней женщины, не состоящей в браке, родилась “суррогатная” дочка. Работники Прикубанского районного ЗАГСа отказались регистрировать ребенка на единственную родительницу, утверждая, что законной матерью девочки является выносившая ее суррогатная мама. В качестве компромисса заказчице суррогатной программы предложили усыновить собственного ребенка. По рекомендации юристов она подала иск об установлении материнства в суд. Но конфликт был решен в досудебном порядке. Судья Прикубанского районного суда, занимавшаяся этим делом, обратила внимание работников ЗАГСа на то, что своими действиями они нарушают закон. Она особо отметила, что “нужно подходить к делу исходя не из буквы, а духа закона и соблюдать интересы матери и ребенка…”. ЗАГС признал истицу законной матерью ребенка, не дожидаясь официального судебного решения.11 № 9·сентябрь·2011 59 Правовые вопросы в здравоохранении Качество медицинской п омощи ЗАГСы начали регистрировать детей одиноких женщин, не дожидаясь судебных решений. Так, 13 января 2010 г. отдел ЗАГС Великого Новгорода в день обращения зарегистрировал “суррогатного” ребенка, родившегося у не состоящей в браке жительницы Новгородской области.12 Однако сложности с регистрацией “суррогатных” детей у одиноких женщин по-прежнему сохраняются, особенно если речь идет о необычных репродуктивных программах (посмертная репродукция, сочетание суррогатного материнства с донорскими программами и пр.). Российские суды в большинстве своем делают правильные выводы о незаконности отказа ЗАГСов в регистрации “суррогатных” детей у лиц, не состоящих в браке, в связи с тем, что действующее российское законодательство не содержит никаких ограничений по признаку супружеского статуса при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в том числе и суррогатного материнства. Решения российских судов вплоть до недавнего времени показывали, что государство в лице суда встает на КСТАТИ Никто не может быть принужден к вступлению в брак. Естественное право людей иметь общего ребенка, не вступая в брак, в принципе нельзя ограничить. Уместно отметить, что лица, не состоящие в браке, при соблюдении установленных требований могут свободно усыновить ребенка. Было бы крайне нелогичным разрешать одиноким людям усыновление чужого ребенка и в то же время ограничивать возможность обрести собственного, родного по крови. 60 www.zdrav.ru защиту права не состоящих в браке граждан на продолжение рода через программу суррогатного материнства. Можно было бы констатировать, что в России сложилась устойчивая правоприменительная практика по данному вопросу: суды неизменно решали дело в пользу не состоящих в браке граждан, воспользовавшихся программой суррогатного материнства для того, чтобы стать родителями, и их детей. Отказы ЗАГСов в регистрации постоянно признавались незаконными. Казалось, что существовавшие до сего дня неясности в правоприменительной практике в данной области устранены раз и навсегда. Лица, не состоящие в официально зарегистрированном браке, и “одинокие” мужчины и женщины могут воспользоваться в России услугами суррогатных матерей, а супружество не является обязательным условием для осуществления “суррогатной” программы. Однако решение Бабушкинского суда, поддержавшего точку зрения ЗАГСа, и последующее решение Мосгорсуда от 8 июня 2011 г., оставившее это решение в силе, опять открыли полемику по этому, казалось бы, решенному вопросу. В России прецедентное решение одного суда не имеет значения для другого. Даже один и тот же суд может принимать диаметрально противоположные решения по одному и тому же поводу. По сути дела вопрос сейчас поставлен так: имеют ли люди, не состоящие в браке, равное с супругами право на продолжение рода при помощи ВРТ, включая суррогатное материнство, Ключевые слова: или же обречены на смерть в одиночестве? Для того чтобы все люди, желающие стать родителями при помощи ВРТ, включая суррогатное материнство, могли без проблем воспользоваться этими программами, нужно срочно изменить не вполне корректные формулировки законов, четко прописав, что услугами суррогатных матерей могут пользоваться все совершеннолетние граждане вне зависимости от своего супружеского статуса. Обратим внимание на опыт наших соседей по СНГ. Статья 12 Закона Армении “О репродуктивном здоровье и репродуктивных правах человека”13 однозначно устанавливает, что ВРТ, в том числе и суррогатным материнством, могут воспользоваться как супруги, так Суррогатное материнство, ВРТ Решения российских судов вплоть до недавнего времени показывали, что государство в лице суда встает на защиту права не состоящих в браке граждан на продолжение рода через программу суррогатного материнства и пара, не состоящая в браке, равно как и единственный родитель. Герой фильма “Бегство мистера Мак-Кинли” справедливо заметил: “Если вам ничего не стоит быть гуманистом, будьте им”. Рождение новых детей, которые приходят в этот мир не вполне обычным путем, ничего не стоит обществу. Так давайте же будем гуманистами! Все люди, которые хотели бы стать родителями при помощи вспомогательных репродуктивных технологий, должны получить шанс исполнить свою мечту. Бабушкинский районный суд г. Москвы, решение от 28 апреля 2011 г. по гражданскому делу №2-2222/11, судья Борисова О.В. Лечить так лечить // Российская газета. 2011. 4 августа. 3 Айвар Л.К. Правовые проблемы суррогатного материнства. Законодательные предложения. Представительная власть. Законодательство, комментарии, проблемы. 2008. Выпуски № 5, 6. 4 Бабушкинский районный суд г. Москвы, решение от 4 августа 2010 г. по гражданскому делу № 2-2745/10, судья Мартыненко А.А. 5 Смольнинский районный суд г. Санкт-Петербурга, решение от 4 марта 2011 г. по гражданскому делу №2-1601/11, судья Матусяк Т.П. 6 Тверской районный суд г. Москвы, решение от 25 марта 2011 г. по гражданскому делу № 2-1894/2011, судья Быковская Л.И. 7 Калининский районный суд г. Санкт-Петербурга, решение от 5 августа 2009 г. по гражданскому делу № 2-4104, судья КорчагинаА.Ю. 8 Свитнев К.Н. ВРТ и право на материнство// Медицинское право. 2010. № 3 (31). С. 5–9. 9 Кунцевский районный суд г. Москвы, решение от 3 ноября 2009 г. по гражданскому делу № 2-3853/09, судья Макарова М.Э. 10 Пуля И. Одиноким предоставляется… Суды признали право незамужней женщины на ребенка через суррогатное материнство / Ирина Пуля // Российская газета: сайт. 2010. 12 января. URL: http://www.rg.ru/2010/01/12/mat.html (дата обращения: 10.08.2011). 11 Лубинец Е. Брачный антракт. Незамужние кубанки оказались за бортом льготной краевой программы / Елена Лубинец // Российская газета: сайт. 2008. 8 июля. URL: http://www.rg.ru/2008/07/08/reg-kuban/pravanezamujnix. html (дата обращения: 10.08.2011). 12 Судебное решение для регистрации “суррогатного” ребенка, родившегося у “одинокой” женщины, не нужно // Росюрконсалтинг: сайт. 2010. 15 января. URL: http://www.jurconsult.ru/news/news6.php (дата обращения: 10.08.2011). 13 О репродуктивном здоровье и репродуктивных правах человека: Закон Республики Армения от 11 декабря 2002 г. 1 2 № 9·сентябрь·2011 61

1. Я (Клиент), настоящим выражаю свое согласие на обработку моих персональных данных, полученных от меня в ходе приема на обучение по предложенным образовательным программам «Межрегиональным центром обслуживания по дополнительному профессиональному медицинскому и фармацевтическому образованию в ФГБОУ ПИМУ и ПГМУ» (далее - Центр) или при подписке на новости сайта.

2. Я подтверждаю, что указанный мною номер мобильного телефона, является моим личным номером телефона, выделенным мне оператором сотовой связи, и готов нести ответственность за негативные последствия, вызванные указанием мной номера мобильного телефона, принадлежащего другому лицу.

3. В рамках настоящего соглашения под «персональными данными» понимаются:
Персональные данные, которые Клиент предоставляет о себе осознанно и самостоятельно при оформлении Заявки на обучение на Сайте и при подписке на новости сайта на любой странице
(а именно: фамилия, имя, отчество (если есть), номер мобильного телефона, адрес электронной почты, регион, город проживания, дата рождения, уровень образования Клиента, выбранная программа обучения, адрес проживания, данные паспорта, диплома о профессиональном образовании, сертификатов о переквалификации или о повышении квалификации и др.).

4. Клиент - физическое лицо (лицо, являющееся законным представителем физического лица в соответствии с законодательством РФ), заполнившее Заявку на обучение на Сайте, выразившее таким образом своё намерение воспользоваться образовательными услугами, предлагаемыми Центром.

5. Центр в общем случае не проверяет достоверность персональных данных, предоставляемых Клиентом, и не осуществляет контроль за его дееспособностью. Однако Центр исходит из того, что Клиент предоставляет достоверную и достаточную персональную информацию по вопросам, предлагаемым в форме регистрации (форма Заявки, форма Подписки), и поддерживает эту информацию в актуальном состоянии.

6. Центр собирает и хранит только те персональные данные, которые необходимы для проведения приема на обучение и организации оказания образовательных услуг (исполнения соглашений и договоров с Клиентом), а также информирования о новостях в области дистанционного образования для специалистов здравоохранения.

7. Собираемая информация позволяет отправлять на адрес электронной почты и номер мобильного телефона, указанные Клиентом, информацию в виде электронных писем и СМС-сообщений по каналам связи (СМС-рассылка) в целях проведения приема в Образовательные учреждения, организации образовательного процесса, отправки важных уведомлений, таких как изменение положений, условий и политики Центра. Так же, такая информация необходима для оперативного информирования Клиента обо всех изменениях условий и организации образовательного и процесса приема в Образовательные учреждения, информирования Клиента о предстоящих акциях, ближайших событиях и других мероприятиях Центра, путем направления ему рассылок и информационных сообщений, а также в целях идентификации стороны в рамках соглашений и договоров с Центром, связи с Клиентом, в том числе направления уведомлений, запросов и информации, касающихся оказания услуг, а также обработки запросов и заявок от Клиента.

8. Наш сайт использует идентификационные файлы - cookies. Cookies - небольшой фрагмент данных, отправленный веб-сервером и хранимый на компьютере пользователя. Веб-клиент (обычно веб-браузер) всякий раз при попытке открыть страницу соответствующего сайта, пересылает этот фрагмент данных веб-серверу в виде HTTP-запроса . Применяется для сохранения данных на стороне пользователя, на практике обычно используется для: аутентификации пользователя; хранения персональных предпочтений и настроек пользователя; отслеживания состояния сеанса доступа пользователя; ведения статистики о пользователях . Вы можете отключить использование cookies в параметрах настройки браузера. Следует учитывать, однако, что в этом случае некоторые функции будут недоступны или могут работать некорректно.

9. При работе с персональными данными Клиента, Центр руководствуется Федеральным законом РФ №152-ФЗ от 27 июля 2006г. «О персональных данных».

10. Я проинформирован, что в любое время могу отказаться от получения на адрес электронной почты информации путем направления электронного письма на адрес: . Отказаться от получения на адрес электронной почты информации также возможно в любое время, кликнув по ссылке «Отписаться» в конце письма.

11. Я проинформирован, что в любое время могу отказаться от получения на указанный мной номер мобильного телефона СМС-рассылки путем направления электронного письма на адрес:

12. Центр принимает необходимые и достаточные организационные и технические меры для защиты персональных данных Клиента от неправомерного или случайного доступа, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения, а также от иных неправомерных действий с ней третьих лиц.

13. К настоящему соглашению и отношениям между Клиентом и Центром, возникающим в связи с применением соглашения, подлежит применению право Российской Федерации.

14. Настоящим соглашением подтверждаю, что я старше 18 лет и принимаю условия, обозначенные текстом настоящего соглашения, а также даю свое полное добровольное согласие на обработку своих персональных данных.

15. Настоящее соглашение, регулирующее отношения Клиента и Центра, действует на протяжении всего периода предоставления Услуг и доступа Клиента к персонализированным сервисам Сайта Центра.

«Межрегиональный центр обслуживания по дополнительному профессиональному медицинскому и фармацевтическому образованию в ФГБОУ ПИМУ и ПГМУ»
Юридический адрес: 299009, РФ, Крым, г. Севастополь, переулок Перекомский, д. 19
ИП Михеда А.И. ИНН 920350703600

Зарплатам медиков и главврачей нужна "справедливая пропорция": Путин

Для средних зарплат руководителей и рядовых сотрудников медорганизаций установят предельный уровень соотношения, заявил глава Комитета Госдумы по охране здоровья Дмитрий Морозов в интервью журналу «Здравоохранение».

Поручения президента по зарплатам медиков сохранить документ >>

Тему рассмотрят на заседании «правительственного часа», который будет посвящен проблемам дефицита кадров и оплаты труда в медицине.

27 февраля

Открыт набор на новый курс для экономистов медорганизаций

Открыт набор на новый курс для экономистов МО. Новую программу «Планирование, анализ и внутренний контроль экономической деятельности медицинской организации - 2020» составили ведущие эксперты.

Курс для экономистов медорганизаций охватывает все изменения в законах, которые отразятся на вашей работе в 2020 году. В программе 15 направлений – от новых требований к плану ФХД до изменений в электронных закупках. Присоединяйтесь к обучению!

Онлайн-курс позволит:

Составить план ФХД 2020;

Обосновать расходы по новым требованиям;

Распределить нагрузку на персонал с учетом новых нормативов;

Подготовиться к проверке ТФОМС 2020;

Проводить электронные закупки по новым правилам.

Преимущества обучения

Экономист до обучения

Экономист после курса

Теряется в последних новациях по зарплатам.
Знает все нормативы, вплоть до планируемых.

Готов к любым преобразованиям в структуре зарплат.

Тратит часы на отчеты.
Автоматизировал деятельность.

Умеет оперативно подготовить любые новые расчеты.

Нервничает перед каждой проверкой, не понимает, где слабые места.
Легко ориентируется во всех требованиях.

Готов к любой проверке!

Теряется, когда заходит речь о повышении экономической эффективности.
Знает все о платных услугах, а также 1000 и 1 способ повышения экономической эффективности.

Паникует, когда видит противоречия в планово-нормативных показателях.
Вооружен знаниями, как грамотно действовать в условиях неопределенности.

27 февраля

Клиники к коронавирусу не готовы: 5 проблем эпидрежима

Минздрав и Росздравнадзор проверили клиники на эпидбезопасность в связи с ситуацией с коронавирусной инфекцией. Инспекции выявили 5 основных проблем.
Новые рекомендации Минздрава по лечению коронавируса скачать версию от 03.02.2020 >>
О них журналу «Здравоохранение» рассказал генеральный директор ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора Игорь Иванов.

Медорганизации завышают результаты самооценки по эпидбезопасности. Решить эту проблему можно с помощью приказа Минздрава №381н, где клиникам предлагают оценить работу по эпидбезопасности по 10 направлениям, отмечает Иванов.

Контроль эпидбезопасности осуществляют непрофильные специалисты. Эксперты прокомментировали, как пригласить в штат эпидемиолога и как организовать его работу .

Нет программы эпидбезопасности. Рекомендации по составлению этого стратегического документа смотрите в специальной презентации.

Клиники не ведут документы по эпидбезопасности. Смотреть список необходимых документов иинструкции по их ведению.

Персонал относится формально к СОПам по эпидбезопасности. Как составить СОП , чтобы персонал его применял максимально эффективно, читайте в журнале «Здравоохранение».

27 февраля

Частные клиники получат вакцины за счет бюджета

Вакцины в соответствии с Нацкалендарем прививок будут поставлять во все клиники, которые участвуют в территориальной программе ОМС. Таким образом, за счет бюджета препараты получат и частные, и ведомственные медучреждения.
Алгоритм подготовки к проверке вакцинации персонала сохранить документ >>
«Сейчас сделать бесплатную вакцинацию можно только в государственных и муниципальных медорганизациях. Зачастую людям приходится далеко ехать, чтобы получить прививку», – обозначил проблему глава Комитета Госдумы по охране здоровья Дмитрий Морозов в интервью журналу «Здравоохранение».

27 февраля

Медиков обяжут сообщать родителям о здоровье подростков

Медучреждения должны будут давать доступ родителям к медицинским данным об их детях, пока тем не исполнится 18 лет. Проект такого закона рассматривают сейчас в Госдуме, и депутаты намерены принять его в ближайшее время.
Соблюдение прав пациентов: чек-лист Росздравнадзора сохранить документ >>
Сейчас верхняя граница – 14 лет, в исключительных случаях – 16. При этом закон требует от родителей отвечать за здоровье и развитие своих детей до 18-летия.

«Если у подростка проблемы с наркотиками, родители не могут узнать о результатах тестирования. Это неправильно», – отметил глава Комитета Госдумы по охране здоровья Дмитрий Морозов в интервью журналу «Здравоохранение».

По его словам, документ примут в кратчайшие сроки, «поскольку он непосредственно затрагивает сферу охраны здоровья подрастающего поколения».

Даже за мелкие недочеты в информированных добровольных согласиях (ИДС) и отказах от медвмешательства клинике грозит штраф 250 тыс. руб. или выплата компенсации морального вреда. Какие ошибки в ИДС дорого обойдутся медорганизации , смотрите в Системе Главный врач.

Проверочный чек-лист Росздравнадзора по соблюдению прав граждан

27 февраля

Медсестер будут учить на 8 месяцев меньше

Сроки подготовки среднего медперсонала сократят на 8 месяцев. Об этом сообщила замминистра здравоохранения Татьяна Семенова на заседании ОНФ.
Аккредитация медсестер-2020: план действий скачать / открыть >>
По ее словам, мощность подготовки медсестер надо повысить минимум вдвое. Сейчас в этой сфере работают 1,3 миллиона человек. Средние значения внутренней миграции и оттока – около 6-8%.

26 февраля

Искусственному интеллекту в медицине пропишут нормы

Для искусственного интеллекта (ИИ) в здравоохранении разрабатывают нормы. Первые наработки планируют представить уже в 2020 году. Документы готовит рабочая группа по искусственному интеллекту в здравоохранении при техническом комитете Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии. Руководит процессом внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике Депздрава Москвы Сергей Морозов.

Когда клиника вправе отклониться от стандартов? Готовые контраргументы для инспекторов , чтобы избежать санкций Росздравнадзора – в журнале «Здравоохранение».

Работу над ГОСТ для ИИ в медицине ведут по следующим направлениям:

методология проведения клинических испытаний,

программы и методы технических испытаний,

менеджмент риска к дообучаемым программам,

протокол изменения алгоритмов искусственного интеллекта.

Также разработают стандарты по применению данных для обучения и тестирования машинных алгоритмов.
Применение технологий биочипов сохранить документ >>
По словам разработчиков, основной акцент при подготовке правил для ИИ будет сделан на практическом здравоохранении.

Успейте перестроить работу клиники в 2020 году до того, как ревизоры придут с обновленными чек-листами. Карта контроля для главврача с учетом последних изменений в законах позволит встретить проверку во всеоружии, в журнале «Здравоохранение».

26 февраля

ФАС потребовала доказать эффект «Арбидола» при коронавирусе

26 февраля

Чем болеют сами врачи: итоги исследования

26 февраля

Родовые сертификаты будут электронными

Электронные родовые сертификаты начнут внедрять уже в 2020 году. Над проектом работают Минтруд, Минздрав и ФОМС. Теперь все сведения будут хранить только информационных системах медучреждений, на руки беременным сертификаты выдавать не будут.
Защита информации в медорганизации: чек-лист для проверки сохранить документ >>
Как отметил глава Минздрава Михаил Мурашко, «это очередной шаг к облегчению жизни людей с помощью цифровых технологий».

Как соблюдают права граждан в вашей клинике, проверьте по чек-листу. Краткая версия контрольного листа Росздравнадзора , плакаты и памятки для пациентов – в журнале «Здравоохранение».

Пилотными станут восемь регионов: Белгородская, Калининградская, Липецкая, Астраханская, Тамбовская и Ульяновская области, Ямало-Ненецкий автономный округ и Башкортостан.

26 февраля

Тесты для аккредитации врачей отменили

Минздрав убрал тестирование из периодической аккредитации медработников. Это изменение прописали в приказе от 20.01.2020 №34н, который вступит в силу со 2 марта.

26 февраля

Для челябинского фельдшера не нашлось препарата против ВИЧ

Фельдшера скорой направили в центр по профилактике и борьбы со СПИДом. Накануне для нее не смогли найти препарата для профилактики ВИЧ после того, как в лицо девушки попала кровь инфицированного пациента. Ситуация произошла в городе Златоусте Челябинской области.
Новый состав аптечки «АнтиВИЧ» – памятка сохранить документ >>
23-летняя фельдшер прибыла на вызов к мужчине, которого избили в подъезде. Открытых ран у пострадавшего не было, но на голове лопнула гематома, и кровь брызнула в лицо медика.

Пациент сообщил, что у него ВИЧ-инфекция. Но чтобы провести экстренную профилактику у фельдшера, в укладке скорой не обнаружили специального препарата. Не смогли его найти и в близлежащем роддоме.

Медработника направили в областной СПИД-центр, где она будет находиться под наблюдением врачей и получать терапию.

В челябинском минздраве утверждают, что все необходимые лекарства и инструкции в медучреждениях Златоуста есть. Однако не пояснили, почему фельдшер не получила препарат для постконтактной профилактики в день происшествия.

Алгоритм действий при угрозе заражения ВИЧ

26 февраля

Составили алгоритмы идентификации пациента медсестрами

Минздрав включил требование создать систему идентификации пациентов в приказ о внутреннем контроле. Как составить инструкции для медсестер, которые устроят министерство, вы узнаете из статьи журнала «Главная медицинская сестра».
Для работы в процедурных

26 февраля

Открыт набор на курс «Управление сестринской деятельностью-2020»

Школа главной медсестры открыла набор на курсы повышения квалификации. В новой программе «Управление сестринской деятельностью-2020» 12 актуальных тем - от обращения НС и ПВ до личной эффективности руководителя.

Курс позволяет изучить свежие нормативы и подходы к работе медсестер, учесть все риски и отработать навыки.

Вы узнаете:

Какие изменения в здравоохранении отразятся на вашей работе в 2020 году;

Как подготовиться к проверке Роспотребнадзора-2020;

Что должен знать персонал про оборот НС и ПВ: готовый практикум с новыми правилами;

Как выполнить нормативы по обращению с медотходами;

Как выполнить требования к дезинфекции и стерилизации: методичка от мединститута им. Сеченова.

Чтобы использовать все возможности, используйте гостевой доступ. Начните обучение сегодня!

Преимущества обучения

Медсестра, не прошедшая обучение

Студент Школы главной медсестры

Гадает и спрашивает у коллег, что изменилось в работе с НС и ПВ, раздумывает над каждой записью в отчетных документах.
Знает новые нормативы для расчета потребности НС и ПВ.

Умеет определить некачественную поставку.

Тратит часы на поиск информации об обращении с медотходами.
Использует новые системы и способы обеззараживания медотходов.

Умеет рассчитать количество медотходов и потребность в расходных материалах.

Нервничает перед каждой проверкой, не понимает, где слабые места в производственной деятельности.
Легко ориентируется в санитарных и технических правилах и нормах.

Видит проблемы во всей производственной цепочке и умеет их устранить. Готова к любой проверке!

Постоянно конфликтует с коллегами.
Владеет приемами и техниками выхода из конфликта, научилась управлять конфликтной ситуацией, умеет выводить из нее и себя, и коллег.

Паникует перед аккредитацией, не понимает, как готовить отчет о своей деятельности.
Знает о новых правилах аккредитации.

Подготовила пухлую папку со своими достижениями, которая соответствует всем требованиям.

Перечень лекарств, которые следует выписывать на бланке 148-1/у-88 скачать / открыть >>
Цены будет ограничивать кабмин специальным постановлением для каждого конкретного случая. Максимальный срок действия такого документа – 90 дней. Отвечать за выполнение будет Федеральная антимонопольная служба.

✓ Сохраните инструкцию, как хранить лекарства и медизделия - рекомендуют эксперты Системы Главная медсестра.

На сезонные эпидемии гриппа и ОРВИ новое правило не распространят.

Предложение депутатов уже согласовали в Минздраве.

Ранее президент Владимир Путин потребовал лишать лицензии аптеки, где завышают цены на медицинские маски. Паника вокруг коронавируса спровоцировала повышение стоимости масок с 1,5 до 100 рублей за штуку. Прокуратура начала внеплановые проверки аптечных сетей.
Минздрав четко указал, какие обязательные разделы должны быть в положении о ВКК, которое утверждают в медорганизации (п. 6 приказа № 381н). Важно привести этот документ в соответствие с новыми требованиями как можно скорее. Если внешние проверяющие посмотрят ваш документ и не найдут этих разделов, зафиксируют формальное нарушение.

Экономист до обучения	Экономист после курса
Теряется в последних новациях по зарплатам.	Знает все нормативы, вплоть до планируемых. Готов к любым преобразованиям в структуре зарплат.
Тратит часы на отчеты.	Автоматизировал деятельность. Умеет оперативно подготовить любые новые расчеты.
Нервничает перед каждой проверкой, не понимает, где слабые места.	Легко ориентируется во всех требованиях. Готов к любой проверке!
Теряется, когда заходит речь о повышении экономической эффективности.	Знает все о платных услугах, а также 1000 и 1 способ повышения экономической эффективности.
Паникует, когда видит противоречия в планово-нормативных показателях.	Вооружен знаниями, как грамотно действовать в условиях неопределенности.

Медсестра, не прошедшая обучение	Студент Школы главной медсестры
Гадает и спрашивает у коллег, что изменилось в работе с НС и ПВ, раздумывает над каждой записью в отчетных документах.	Знает новые нормативы для расчета потребности НС и ПВ. Умеет определить некачественную поставку.
Тратит часы на поиск информации об обращении с медотходами.	Использует новые системы и способы обеззараживания медотходов. Умеет рассчитать количество медотходов и потребность в расходных материалах.
Нервничает перед каждой проверкой, не понимает, где слабые места в производственной деятельности.	Легко ориентируется в санитарных и технических правилах и нормах. Видит проблемы во всей производственной цепочке и умеет их устранить. Готова к любой проверке!
Постоянно конфликтует с коллегами.	Владеет приемами и техниками выхода из конфликта, научилась управлять конфликтной ситуацией, умеет выводить из нее и себя, и коллег.
Паникует перед аккредитацией, не понимает, как готовить отчет о своей деятельности.	Знает о новых правилах аккредитации. Подготовила пухлую папку со своими достижениями, которая соответствует всем требованиям.