Юридические основы прекращения и отказа от проведения сердечно-легочной реанимации. Отделение реанимации – следовать законам или спасать жизни? Отказ от медицинского вмешательства привел к смерти

На самом деле мы распоряжаемся своим здоровьем и информацией о нем, и придаем этому распоряжению юридическую форму гораздо чаще, чем кажется. Возможность или невозможность разглашения диагноза, самого факта обследования в медицинском учреждении, ваших данных об анализе на ВИЧ или гепатит, прогноза заболевания; согласие или отказ от медицинского вмешательства, вплоть до добровольного отказа от реанимации неизлечимо больного человека; право на полную информацию о своем здоровье или, наоборот, право ничего не знать и не получать – все это регулируется законом.

Что я вообще подписываю в поликлинике и больнице? Есть ли закон, который убережет меня от распространения информации о моем диагнозе?

Обращаясь в медицинские учреждения, пациент подписывает документ, с которым на практике встречается и вне стен больницы, притом очень часто. Это согласие на обработку персональных данных. Его же подписывают, регистрируясь на том или ином Интернет-ресурсе, нанимаясь на работу и так далее. Персональные данные – это любая информация, которая позволяет идентифицировать человека или точнее, как сказано в Федеральном законе от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», « относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных)». Операции с такими данными (систематизация, хранение, передача и т.д.) подпадают под действие именно этого закона.

Обычно такие документы подписывают, не глядя, поскольку мы не сообщаем интернет-магазину каких-то критически важных вещей о своей жизни. Другое дело, когда речь идет о состоянии здоровья и диагнозах – здесь затрагивается сугубо личная информация.

В обычной городской поликлинике соглашение на обработку персональных данных подписывается, как правило, в момент прикрепления и «оседает» в карте. Опять же, не о чем волноваться, если вы пришли за больничным листом после перенесенного гриппа. А если у человека онкология или гепатит, и он не хочет, чтоб об этом узнали его родственники или работодатель?

Закон делает все, чтобы такая информация не попала в чужие руки. Помимо ФЗ «О персональных данных» она еще охраняется как врачебная тайна - Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.05.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (статья 13). Врачу не позволяется разглашать даже сам факт обращения человека за консультацией и любые данные о состоянии его здоровья, диагнозе. С письменного согласия пациента это позволено:

• в научных целях;
• «другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента» (ст.13) .

Безусловно, если человек сам предал огласке информацию о себе или о своем ребенке – например, создал группу помощи в социальной сети, выложив медицинскую документацию, рассказал журналистам о своей ситуации – ее охранять бессмысленно. Если он дал письменное согласие на распространение этой информации среди широкой аудитории, никакой тайной она являться уже не может.

Но есть случаи, когда вас спрашивать не будут.

Так, наличие инфекций и заболеваний, которые рискуют перерасти в эпидемию, тайной быть не может, и это закреплено законодательно: информация о положительном анализе на ВИЧ, гепатиты С и B медицинская организация обязана передать в Отдел организации надзора за ВИЧ/СПИД, вирусными гепатитами Роспотребнадзора. В свою очередь эта организация ставит в известность о статусе пациента государственную поликлинику, к которой он приписан. Информация о ВИ Ч-положительном статусе передается в Центр СПИДа – в Москве это лабораторное отделение Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом (Москва, 8-я ул. Соколиной Горы, д. 15, к. 3). Туда же, например, передаются данные из роддома, если роженица ВИЧ-положительная: проверяют ВИЧ-статус ребенка, при необходимости и его ставят на учет.

А что делать, если человек не хочет огласки его возможного статуса? Он, конечно, вправе сдавать анализы на ВИЧ и гепатит анонимно. Тогда материалу присваивается номер, известный только в рамках медицинского учреждения – никуда данные о нем передать не могут. Но очевидный минус такого варианта в том, что человек и не получит полагающуюся ему по страховке помощь: результаты анонимного исследования нельзя предоставить ни в больницу для госпитализации, ни в медкомиссию при прохождении профессиональных осмотров, ни в какой-либо другой официальный орган. Все-таки за человеком остается выбор, как поступать.

Подписывая такой документ, вы как бы говорите: хорошо, я не против, чтобы для моего обследования или лечения врачи узнали обо мне ту или иную информацию, что будет сделано все, чтобы отнестись уважительно к этой сугубо личной информации обо мне; я понимаю, что если у меня найдут ВИЧ или гепатит, эту информацию направят в Роспотребнадзор; а еще я знаю, что есть риск, что врачебная тайна перестанет быть тайной, и тогда, если это незаконно, я вправе требовать компенсации.

Врач обязан рассказать мне и моей семье о серьезном диагнозе или нет? А если я не хочу, чтоб родные знали, сколько мне осталось? Имею ли я право получить на руки свои медицинские документы?

Итак, есть закон, обязывающий медицинских специалистов хранить врачебную тайну – диагноз пациента, его биометрические данные (группа крови, например, или телесные дефекты), и сам факт обращения к врачу (даже если госпитализация не была добровольной), сведения о личной жизни, членах семьи и так далее. Даже после смерти пациента медицинский персонал не вправе распространяться на такие темы. Эти нюансы прописаны в статье 13 ФЗ№ от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.05.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" .

Есть целый ряд оговорок, они касаются специфических случаев – например, людей наркозависимых, или если имеет место требование суда, или произошел несчастный случай на производстве, или правонарушение – для проведения экспертизы, или военный комиссариат может сделать запрос на такую информацию в целях проведения военно-врачебной комиссии.

Другие важные исключения из правил более распространены. Например:

• Если речь о ребенке, все сведения о его состоянии передаются родителям или опекунам – никакой тайны от них быть не может;
• В экстренном случае данные пациента, обычно составляющие врачебную тайну, могут передавать «в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю» (ст.13, часть 4, п.1) , и если при этом нет возможности связаться с его законными представителями.
• Также вашими данными вправе свободно обмениваться разные медицинские организации (согласно пункту 8) , если их цель – оказать вам медицинскую помощь.

Это – про молчание. А как добиться, чтобы врач не оберегал пациента от горькой правды о нем? Ведь зачастую такая правда помогает принимать важные решения: забрать ребенка домой из больницы в его последние дни, провести больше времени с умирающим родственником.

В том же Федеральном законе № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской информации» оговаривается право пациента или его законного представителя получить полную информацию о его здоровье, о прогнозе, методах лечения и их рисках. В статье 22, часть 1 , сказано:

«Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи».

Эту информацию обязан лично сообщить либо сам лечащий врач, либо другие медицинские работники, которые принимают «непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении».

Врач не обязан рассказать вам все от А до Я «по умолчанию», но если вы его попросили, он не вправе отказать.

Более того, пациент или его законный представитель имеют право ознакомиться с медицинскими документами, а также - могут попросить выдать их на руки – об этом говорит все та же 22-я статья. В части 5 уточняется: «Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов».

Такие документы предоставляются по заявлению и после предъявления паспорта. Довольно подробно в соответствующем Приказе расписан сам порядок выдачи справок и медицинских заключений. Например, там сказано, что медицинская организация обязана выдать « дубликаты, копии справок, медицинских заключений» , и что медицинские заключения « должны быть выданы в срок, не превышающий 3 рабочих дней после окончания медицинских мероприятий» .

Есть ли в законе право, наоборот, не знать подробности своего диагноза? И это есть – в той же статье 22, часть 3 : «Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли». То есть если человек ясно выразил нежелание знать о том, сколько ему осталось жить, или о подробностях лечения, врач не может навязать ему это знание, это против медицинской этики. Комментируя этот момент, главный редактор издания «Советник юриста» Александр Чашин уточняет : «Воля пациента на получение информации должна быть выражена четко и безоговорочно и зафиксирована в письменном виде ». По-видимому, это позволяет обезопасить врача от последствий такого решения пациента.

Часто бывает, что пациент готов услышать диагноз, но не готов столкнуться с переживаниями по этому поводу своих родных. В таком случае он вправе запретить врачу сообщать им диагноз. Если такого запрета нет, врач может рассказать о положении пациента его ближайшим родственникам.

Вообще случаи, когда прогноз заболевания – плохой, в законе оговариваются отдельно. И даже регламентируется (скорее, рекомендуется), в какой форме такая тяжелая информация должна сообщаться (ст.22, п.3) :

«В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация ».

На практике, конечно, все сложнее. Врач может опасаться психологически травмировать пациента, особенно когда прогноз неутешительный, он может сказать: «У вас 4-я стадия рака, будем лечить», и не вдаваться в подробности, если пациент не начнет расспросы, но по закону промолчать совсем у него нет права.

Вместе с тем врач-онколог, Андрей Павленко, сам ставший онкологическим пациентом, утверждает, что какие бы законы ни принимались, сложившаяся в России модель отношений в сфере медицинской помощи препятствует нормальному общению врача и пациента. « Я неоднократно сталкивался с ситуацией, когда умирающий онкологический больной не знал, какой у него диагноз, - поделился Павленко на Международном юридическом форуме в Санкт-Петербурге. - Патерналистская модель отношений врача и пациента не позволяет нам выходить на партнерские, равноправные отношения, не позволяет свободно обсуждать вопросы: сколько мне осталось? в каком состоянии я буду через год или два? будут ли у меня боли?»

Иногда родственники выбирают не говорить заболевшему родному о том, что он умирает, считая, что таким образом продлевают ему жизнь, выигрывают год или два. Врач-онколог Михаил Ласков рассказывал , что таких случаев – треть в его практике. «Очень часто я сталкиваюсь с тем, что родственники пытаются не разрешить мне называть пациенту диагноз. Они передают через ассистентов или заходят в кабинет первыми и просят молчать. Им кажется, что больной «перестанет бороться» или откажется от лечения» .

Если человек дееспособен (т.е. судом не установлена его недееспособность), если он достиг 15 лет (в случае наркозависимых подростков – 16-ти лет ), то согласие или отказ от медицинского вмешательства он подписывает самостоятельно. В иных случаях это делают родители или законные представители.

Но начнем с самого простого. Осмотр врача, измерение давления и температуры – это медицинское вмешательство, не говоря уже о заборе крови для анализа, рентгене, УЗИ. Полный перечень вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержден Приказом Минздрава РФ от 23 апреля 2012 г. N 390н . Согласие на проведение этих действий человек подписывает один раз, когда впервые обращается в поликлинику – в бумажном или электронном виде. Форма как согласия , так и отказа - определена Приказом № 1177 "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства (...)" . Проще говоря, вы подписываетесь под тем, что согласны на медицинские вмешательства, перечисленные в перечне, что вам объяснили их цели, методы, последствия, результаты и риски, а также - что вы знаете о возможности отказа. Кроме того, в этой форме вы перечисляете людей, которым может быть передана информация о вашем здоровье. Подписывая же отказ , пациент подтверждает, что ознакомлен с возможными последствиями такого решения.

Что делать, если человек согласен на осмотр, но не согласен на введение назначенного врачом внутривенного препарата? С точки зрения права ничто не препятствует ему написать согласие на определенные виды вмешательства в свободной форме или в любой момент отказаться от процедуры, которая ему назначена – врач не может насильно выполнять ее, если вы ясно дали понять, что не желаете этого.

Photo: Chang Duong / Unsplash

Тем не менее, надо понимать, что, переступая порог медицинского учреждения, человек становится субъектом Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». А информационное согласие – это попытка законодательно закрепить за любым гражданином право знать, по-простому говорят, что с ним собираются делать. Пациент должен получить от врача – на доступном ему языке – полную информацию «о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи». Право знать – прописано в законе, более того, вы еще и подписываетесь под тем фактом, что вам все доступно объяснили, и вы оценили все последствия. Фактически эта процедура ставит любого пациента в равное положение с врачом: он тоже берет на себя ответственность. Это - в теории, но на практике, как мы убедимся в дальнейшем, в России пациент чаще выбирает быть пассивным и не вникать в процесс лечения.

Могу ли я отказаться от тяжелой, рискованной операции? Если я уйду из больницы, меня могут насильно вернуть? Допустим, я согласился на химиотерапию, а потом передумал: лечение обязаны прервать?

Конечно же, вопрос о согласии или отказе от вмешательства стоит острее, когда речь идет уже о более серьезных манипуляциях и, как следствие, более существенных рисках. Медицинские вмешательства могут менять в худшую сторону качество его жизни – и это тоже область принятия решений самим человеком.

Подписание информационного согласия на конкретное медицинское вмешательство не означает, что пациент не может позже потребовать прекращения этой процедуры – полностью (например, потребовать отпустить его домой из больницы) или частично (отказ от гемодиализа, например, или от переливания крови). Часть 3 статьи 20 ФЗ № 323 ясно говорит об этом: « Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения» . При этом не имеет значения, где человек проходит лечение – в частной клинике или в государственной. По закону врач обязан объяснить пациенту, что может последовать за таким отказом. И если медицинский специалист видит, что отказ повлечет за собой серьезную угрозу здоровью человека или даже его жизни, он может принять меры.

Допустим, речь о взрослом, дееспособном пациенте, который решил уйти из больницы. что медики в таком случае могут провести консилиум врачей, желательно с участием психиатра, психолога или невролога. Врачи оценят «беглеца» на предмет способности адекватно оценивать свои действия. Может быть, человек находится в тяжелой депрессии или в состоянии аффекта, неадекватно воспринимает действительность из-за приема сильных лекарств? Если это удастся обосновать, помощь ему будет оказана вопреки его воле. Но если прямой угрозы жизни пациента нет, и он дееспособен (т.е. достиг 18 лет и отдает отчет своим действиям) – он волен поступать так, как хочет.

Как быть, если речь о ребенке?

Если ситуация серьезная - родители подписали отказ, и это создает угрозу жизни несовершеннолетнего пациента - врач имеет право обратиться в суд: это предусмотрено частью 5 статьи 20 Федерального закона № 323 . В этом случае применяется упрощенное судопроизводство – дело рассматривается в срок до 5 дней, а решение суда должно быть исполнено немедленно.

На практике, лечащий врач может начать с извещения органов опеки и правоохранительных органов – поставить их в известность о том, что родители ребенка, по его мнению, действуют не в интересах ребенка. Это делается для того, чтобы зафиксировать сам факт происходящего: сами по себе правоохранительные органы принудить ни к чему ни родителей, ни врачей не имеют права.

«На такой случай, - рассказывает Диана Гафарова, врач-хирург Морозовской детской больницы. - Существует протокол действий: ес ли мы считаем, что есть угроза жизни, то составляется экстренное извещение в органы опеки и, в ряде случаев, в правоохранительные органы, потом – собирается врачебный консилиум. Если родители просто не хотят подписывать согласие на вмешательство, то мы имеем право провести его после консилиума, по трем подписям врачей. Если же родители подписали отказ, - мы ничего не можем сделать, кроме как оповестить правоохранительные органы» .

Конечно, родитель может быть растерян или не понимать всей тяжести ситуации, - и медперсонал, как правило, идет путем переговоров, объяснений. Правовые рычаги – последнее средство. До суда доходит, например, когда человек по религиозным убеждениям отказывается от медицинских процедур, которые могли бы спасти его ребенку жизнь. Иногда родители просто боятся, что ребенка заразят ВИЧ-инфекцией при переливании крови или операции, что ему, скорее, навредят, чем помогут. «Такие ситуации и у нас бывают, - рассказывает Диана Гафарова. - Родители пишут отказ от переливания крови, и мы переливаем кровезаменители до упора. Кровозаменитель – временная мера, они заполняют кровеносное русло, чтобы избежать шока от потери жидкости из сосудов. Но они не полноценны, то есть как кровь заменители не работают. Поэтому если есть угроза жизни ребенка – мы извещаем органы опеки, собираем консилиум врачей, чтобы добиться переливания крови вопреки воле его родителей».

Надо сказать, что врачи не обязаны это делать. Согласно закону, они должны объяснить родителям последствия отказа от медицинского вмешательства, оставляя решение за ними. Но на практике медики нередко борются за своих несовершеннолетних пациентов.

Отказ от медицинского вмешательства – это эвтаназия? А если его цель – не рисковать, побыть дольше с родными, а не приблизить смерть?

Отказ от госпитализации в случае инфекционного заболевания – это одно. Отказ от аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или реанимации, что повлечет за собой смерть пациента, - совсем иное. И в случае, если есть опасность для жизни, наиболее часто возникающий вопрос: равноценен ли такой отказ эвтаназии?

В России эвтаназия – вне закона: врач не имеет права, например, отключить человека от аппарата искусственной вентиляции легких, зная, что это приведет к смерти. Даже если пациент просит об этом. Для врача такое действие будет приравнено к убийству (т.е. ответственность - по статье 105 Уголовного кодекса РФ).

Но изъявить желание, например, не подключаться к ИВЛ пациент имеет право. И это будет – отказ от медицинского вмешательства.

Запрету эвтаназии в ФЗ № 323 посвящена , и она состоит из двух скупых строк: «Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента» . Никаких оговорок тут нет. Закон ясно связывает понятие «эвтаназия» с просьбой пациента ускорить свою смерть. Если прямой просьбы об этом нет, с точки зрения права, это не эвтаназия.

«С юридической точки зрения, - объясняет юрист Полина Габай порталу Правмир , - в отказе пациента от медицинской помощи прямой связи с желанием приблизить смерть нет. У этого решения могут быть другие причины: нежелание мучиться, религиозные мотивы» .

Случается, что цель у эвтаназии и отказа от вмешательства похожа: окончить жизнь, отягощенную тяжелыми проявлениями болезни или травмы. Но отказаться от тяжелых медицинских процедур, терапии или от аппаратуры, продлевающих жизнь в ее терминальной, наиболее тяжелой, стадии – человек может по разным причинам: например, желая провести последние дни, недели, месяцы не в больнице под капельницами, а в родном доме; или из страха, что операция может закончиться летальным исходом, и лучше провести рядом с близкими отведенное ему время; а зачастую – это отказ от лечения, которое заведомо не способно победить его болезнь, но причинит страдания. И он имеет на это право по закону.

Этически проблема очень сложная – даже в том случае, если пациент желает именно смерти. Ведь его состояние и предпочтения могут быть обусловлены самыми разными причинами и - меняться со временем.

Поэтому в большинстве случаев реанимация проводится. И этически сложными такие ситуации становятся тогда, когда возвращение человека к жизни может означать для него и его близких еще большие мучения: например, когда реанимируют человека, умирающего от неизлечимого заболевания.

Если я неизлечимо болен, меня все равно будут реанимировать, спасать до конца – хочу я этого или нет? А можно заранее отказаться от реанимации, если в результате несчастного случая я окажусь в вегетативном состоянии?

На практике это, опять же, означает, что в большинстве случаев врачи будут делать все для продления жизни человека, часто – в ущерб ее качеству и вопреки его воле, что иногда выливается в тяжёлые ситуации и моральные страдания пациентов и их родных.

Реанимировать ли в любых случаях? - этот вопрос обсуждался в мае и на Международном юридическом форуме в Петербурге.

«Ситуации разные, больные разные, - сказал врач-онколог Андрей Павленко. - Когда пациент страдает от хронического онкологического заболевания, находится уже на последнем этапе умирания, консилиум врачей может постановить, что к этой ситуации привело текущее онкологическое заболевание, и такой больной не подлежит реанимации. В России это возможно, и так делают. Но другое дело, когда человек с онкологическим заболеванием на последней стадии, но умирает от других причин – допустим, от острой сердечной недостаточности. В этом случае реанимация проводится обязательно, поскольку прогноз жизни может быть довольно долгим. Но у нас часто путаются в понятиях «терминальная фаза заболевания», «паллиативная помощь», и иногда реанимируют абсолютно бесперспективных больных» .

Пока закон оставляет немного вариантов.

«Если есть протокол инкурабельности пациента, где прописано, что нет радикальных методов излечения болезни, то при наступлении клинической смерти его могут не реанимировать, и это будет законно» , - пояснил порталу "Про Паллиатив" врач-реаниматолог.

У медперсонала, который не сталкивается каждый день с такой спецификой как инкурабельность (неизлечимость) пациента, будет страх – подпасть под . Родственники часто не знакомы с такими нюансами или знакомы, но им очень тяжело решиться и выбрать момент, чтобы обговорить: что мы будем делать в конце - реанимировать и продлевать жизнь настолько, насколько это возможно, независимо от состояния, или не вызывать Скорую? Это невероятно тяжелый вопрос, мучительный выбор. Поэтому нет числа ситуациям, когда неизлечимо больной пациент, ребенок или взрослый, умирает не дома, а - спустя день или два - в реанимации, в одиночестве.

Законодательство таково, что человек, по сути, не может распоряжаться тем, как он умрет: ему все равно будет оказана помощь (об исключении говорилось выше). И это попытка закона обеспечить медицинской помощью всех – вне зависимости от того, излечимо ли ваше заболевание или нет, вам гарантирована помощь, вы сможете вызвать Скорую и быть реанимированным. Однако заранее дать отказ от медицинского вмешательства затруднительно: юридически несостоятельна бумага, в которой сказано: «Не реанимируйте меня ни в коем случае» или «Я не хочу, чтоб моему ребенку переливали кровь, ни при каких обстоятельствах», написанная, когда человек здоров и/или не нуждается в такой медицинской помощи. Согласие или отказ требуется в тот самый момент, когда человека направили на то или иное лечение, либо же в экстренном случае, и требует двух подписей: пациента (или его представителя) и врача.

И здесь сталкиваются интересы, права и ответственность обоих: медик обязан спасать жизнь, под угрозой статьи 124 УК РФ , на основании все тех же статей 20 (часть 9) и закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Поэтому даже подписанный отказ от реанимации в России может не работать. Отложенная смерть неизлечимо больного взрослого пациента или ребенка в реанимации, в одиночестве, - или спокойная смерть дома, в окружении близких, - это, пожалуй, одна из самых главных морально-этических дилемм современной медицины.

Я хочу, чтобы после смерти мои органы были отданы другим больным людям – как мне это юридически оформить? А если, наоборот, я категорически против - как быть?

Донорство - еще один аспект распоряжения человеческим телом. Трансплантация органов и тканей регламентируется двумя законами: законом РФ от 22 декабря 1992 года №4180-1 «О трансплантации органов и(или) тканей человека» и 47-1 статьей Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» . Трансплантация крови - Федеральным законом от 20.07.2012 N 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов» .

Если вы – реципиент, т.е. вам собираются пересадить орган или ткань, без вашего согласия или согласия ваших законных представителей (в случае недееспособности) это тоже сделать невозможно. Однако закон оговаривает важное исключение: без согласия пересадить орган или ткань возможно «в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно» (ФЗ № 4180, ст.6).

Photo: Luann Hunt / Unsplash

Как в России обстоят дела с посмертным донорством? Оно возможно, конечно же, только после констатации смерти всего мозга (см. , ст. 9 закона РФ «О трансплантации органов и/или тканей»). То есть, допустим, если человек находится в так называемом вегетативном состоянии, которое наступило при повреждении коры головного мозга, - изъять у такого пациента органы нельзя.

Вообще же в России действует презумпция согласия на посмертное донорство, то есть забор органов для трансплантации после смерти производится по умолчанию. Есть исключения. Презумпция согласия распространяется на совершеннолетних и дееспособных. На детей – не распространяется. Допустим, в больнице умер ребенок: трансплантация его органов возможна только с испрошенного согласия одного из родителей. Если ребенок – сирота и находился под опекой, пересадка запрещена.

В случае, когда у человека, например, есть сомнения, разрешат ли его близкие взять его органы после смерти для пересадки, он может при жизни распорядиться этим аспектом. Условия: возраст – 18 лет и старше и дееспособность .

Так вот, «совершеннолетний дееспособный гражданин может в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации либо нотариально , выразить свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации», говорится в части 6 статьи 47 ФЗ №323 . Эта информация (согласие или несогласие) вносится в медицинскую карту пациента.

Случается, что человек при жизни не успел изъявить свою волю относительно донорства, а его супруг или супруга категорически против. В этом случае они могут «заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки)» (часть 7 статьи 47). Таким же правом, в отсутствие супруга или супруги, будет обладать один из близких родственников - дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка. Если известно, что сам человек при жизни в установленном порядке отказался от трансплантации органов и тканей, либо свое несогласие изъявили его ближайшие родственники после его смерти, - донорство невозможно. В остальных случаях (то есть по умолчанию) органы могут быть изъяты после констатации смерти, а этот порядок определяет , с которой мы уже знакомы.

С 2013 года идет работа над поправками в закон о донорстве, главным образом они касаются регламентации волеизъявления человека о трансплантации органов. Например, обсуждается возможность появления отметки о согласии/несогласии на трансплантацию в водительских правах. И здесь тоже немало вопросов и этических коллизий: например, сможет ли человек неограниченное количество раз менять свое решение и как? Или – почему закон запрещает пересадку органа от человека, допустим, с ВИЧ-инфекцией реципиенту, также имеющему ВИЧ? Такие моменты еще предстоит решить.

Этика и медицина: кто же главный?

Медицинское право упирается во множество этических вопросов. Можно сказать, что врач лавирует между своим прямым долгом (спасти жизнь, облегчить страдания), пожеланиями пациента, которые могут быть обусловлены незнанием, депрессией, болью, одиночеством, и его родных, и – законом. Закон призван обеспечить защиту личной неприкосновенности человека, его права на уважительное отношение, на получение медицинской помощи и полное знание о своем здоровье, но многие ситуации немыслимо ограничить только буквой закона.

Так, например, врач должен рассказать все о состоянии здоровья ребенка младше 15 лет его родителям, ему самому - вроде бы не обязан. Но, как пишет в комментариях к российскому изданию Мария Дьякова, педиатрическая сестра выездной службы БМЧУ "Детский хоспис" (Москва), «дети имеют право знать, что с ними происходит. И они имеют право, чтобы с ними говорили честно, потому что у детей нет времени, и они проживают целую жизнь за свои короткие 5, 10, 15 лет» . Так рассказывать или нет?..

Этических коллизий очень много, дискуссии вокруг них продолжаются. Возможно, в законодательство со временем будут вноситься изменения. Но, кроме всего прочего, к таким ситуациям примешивается еще одно обстоятельство: медицина – это иногда и область чуда, непредсказуемого исхода, когда человек с самым плохим прогнозом вдруг идет на поправку.

Пока многие ситуации трудны как для медперсонала, так и для родственников. Но знание своих прав, и врачами, и пациентами, безусловно, облегчает решение многих этических вопросов.

Подготовила Валерия Михайлова

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.

Нет, это не так. В России действует запрет на эвтаназию, однако пациент или его опекун имеют право отказаться от проведения реанимационных мероприятий.

Под эвтаназией понимается просьба пациента ускорить его смерть каким-либо средством, действием или бездействием. Врач не может следовать таким просьбам под угрозой обвинения в убийстве, но пациент может отказаться от медицинского вмешательства.

Полина Габай: “ Отказываясь от вмешательства в экстренной или неотложной форме, пациент совершенно законно реализует свое конституционное право на неприкосновенность личности и на достоинство личности.

Целью отказа не является приближение смерти, это может быть любой мотив, например, религиозные соображения, нежелание рисковать, испытывать боль и другое”.

2. Может ли врач спасать мою жизнь против моей воли?

Нет, не может. Судебная практика подтверждает, что пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства, даже если оно необходимо ему для спасения его жизни. Суды также подтверждают, что врач не имеет права “спасать” пациента против его воли. Такая же практика сложилась и в международных судах.

Полина Габай: “<…> мы смогли сделать такой вывод - суицид хоть и запрещен, но не наказуем. Медицинское вмешательство, которое не проводится против воли, не является эвтаназией, так как со стороны пациента не было просьбы приблизить смерть”.

Сергей Анашкевич
aquatek-filips.livejournal.com/

3. Какое решение примет врач, если пациент за медицинскую помощь, а его опекун — против?

Часто мнение пациента и его законного представителя не совпадает. Например, пациент отказывается от помощи, а его представитель согласен или наоборот. Лучшим решением проблемы может стать консилиума врачей, в идеале – с привлечением врача-психиатра или клинического психолога.

Полина Габай: “ Одним из вопросов консилиума должно являться установление способности понимать свои действия на фоне наличия тех или иных заболеваний или состояний. Желательно, чтобы консилиум был с участием психиатра, невролога или медицинского психолога.

Хочу сделать акцент на том, что это ни коем случае не психиатрическое освидетельствование, вопрос не идет об установлении психических расстройств и нуждаемости пациента в психиатрической помощи. Такой консилиум можно рассматривать как неотъемлемую и необходимую часть установления состояния здоровья пациента, а также определения тактики дальнейшего медицинского обследования и лечения”.

4. Могут ли врачи прекратить реанимацию?

Да, могут. В законе есть 3 основания для прекращения реанимационных действий:

• неэффективность реанимации в течение 30 минут,
• отсутствие у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимации,
• констатация смерти человека на основании смерти головного мозга.

Полина Габай : “ То есть по факту существуют основания для неоказания пациенту медицинской помощи, которое неминуемо повлечет за собой смерть пациента, однако это не является эвтаназией, запрещенной законом”.

5. Что будет, если родители ребенка решат отказаться от медицинской помощи?

Родители ребенка могут нести ответственность за отказ от медицинской помощи, а представители больницы имеют право обратиться в суд для защиты его интересов. Такие дела рассматриваются судами в рамках упрощенного судопроизводства в срок до 5 дней и приводятся к немедленному исполнению. Обычно суды разрешают врачам проводить все медицинские вмешательства ребенку без согласия их законных представителей.

Пока суд не примет такое решение, врачи не имеют права оказывать помощь пациенту.

Полина Габай : “Поэтому в таком случае надо обязательно оформить соответствующий отказ от медицинского вмешательства с указанием конечно же последствий такого отказа. Дополнительно можно пригрозить родителям вызвать или действительно вызвать полицию или органы опеки и попечительства, иногда это помогает”.

Станислав Двоеглазов
zizis.livejournal.com

6. Могут ли родители отказаться от реанимации ребенка, который родился глубоко недоношенным?

Это сложная правовая и этическая проблема. Если родители приняли такое решение, врач не имеет права оказывать помощь новорожденному.

Полина Габай : “<…> если уже все так далеко зашло, то надо брать письменный отказ с предупреждением об уголовной ответственности. А еще лучше помимо этого вызывать в медицинскую организацию представителей органов опеки, а также полицию. Хотя последние и не правомочны без решения суда принять по делу иное решение, но они смогут зафиксировать сам факт такого отказа, равно как и того, что медицинские работники пояснили, что отказ приведет к смерти ребенка.

В случае смерти ребёнка родители, пытаясь избежать уголовной ответственности, могут заявить, что отказ от медицинского вмешательства был подписан под давлением медицинских работников и т.д. Присутствие свидетелей из компетентных органов позволит нивелировать подобные риски”.

7. Кого послушается врач, если мать за реанимацию, а отец против?

По закону и мать, и отец могут дать согласие или отказаться от медицинской помощи.

Полина Габай : “Родители при наличии разногласий между ними вправе обратиться за разрешением этих разногласий в орган опеки и попечительства или в суд, это не забота врачей. Конечно же данная норма закона здесь неприменима, но в совокупности содержание всех этих норм дает врачу право учитывать мнение любого из родителей.

Но, если, например, один за, а другой против, то в данном случае я считаю, что, исходя из норм о приоритете охраны здоровья детей, врач вправе провести ребенку реанимационные мероприятия, получив согласие от отца, даже если мать будет против”.

Цель исследования: анализ причин вторичной энуклеации после различных видов органосохранного лечения меланомы хориоидеи.

Материал и методы. В центре онкоофтальмологии Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины проведен анализ медицинской документации пациентов, состоящих на диспансерном учете с диагнозом меланома хориоидеи. Вторичная энуклеация проведена 54 пациентам. Средний возраст пациентов составил 49,3±2,6 лет.

Размеры первичной опухоли были уточнены с помощью ультразвукового сканирования: средняя проминенция опухоли до начала лечения составила 7,4±2,5 мм, средний исходный диаметр - 11,9±2,5 мм.

Всем 54 пациентам первоначально проведено органосохранное лечение меланомы хориоидеи: брахитерапия, транспупиллярная термотерапия, либо их комбинация. Результаты: Большинству пациентов проведено комбинированное лечение (транспупиллярная термотерапию в сочетании с брахитерапией) - 69%. Изолированно транспупиллярная термотерапия проведена -29%пациентам, 2%пациентов получали лечение на роботизированной системе "КиберНож".

Размеры опухоли перед энуклеацией составили: проминенция 9,88±2,34 мм, диаметр опухоли 14,53±3,48 мм.

Анализ клинико-морфологической картины у пациентов, которым была выполнена вторичная энуклеация, показал, что достоверно чаще преобладала экваториально-периферическая локализация опухоли - 59%.

Показаниями для вторичной энуклеации послужили результаты клинико-

инструментального исследования,

указывающие на продолженный рост меланомы хориоидеи - у 79,6%пациентов или появление постлучевых осложнений (вторичная глаукома) - у 20,4%пациентов.

Анализ протоколов патогистологического исследования показал распределение по гистологической структуре первичной опухоли: эпителиоидноклеточная меланома хориоидеи -51%, веретеноклеточная - 14%, смешанноклеточная - 35%. Также, по результатам патогистологического

исследования подтверждено наличие жизнеспособной опухоли на фоне рубцовых изменений хориоидеи у 43 пациентов (79,6%). Был оценен патоморфоз опухоли: наличие слабовыраженного патоморфоза выявлено у 20%пациентов, выраженный патоморфоз - у 48%.

Выводы. Причиной вторичных энуклеаций после органосохранного лечения меланомы хориоидеи явился продолженный рост опухоли (79,6%), а также развитие постлучевых осложнений (вторичной глаукомы) (20,4%).

SECONDARY ENUCLEATION AT MELANOMA OF THE CHOROID

VLASOVA O.S.1, GUNTNER E.I.12 1CRCCONM, Chelyabinsk, Russia 2 FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia

ЭВТАНАЗИЯ И ОТКАЗ ОТ РЕАНИМАЦИИ КАК РЕАЛИЗАЦИЯ ПРИНЦИПА УВАЖЕНИЯ АВТОНОМИИ ПАЦИЕНТА

ВЫСОЧИНА Ю.Л. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия

Актуальность. На современном этапе развития медицины одним из оснований для реализации прав и свобод человека является принцип автономии пациента: любые мероприятия оправданы лишь тогда, когда они осуществляются после его согласия. При самом общем подходе принцип автономии пациента как осуществление прав человека в сфере медицинской деятельности опирается на

международные и европейские декларации, такие как: Лиссабонская декларация о правах пациента (ВМА, 1981), декларация о политике в сфере обеспечения прав пациентов в Европе (Амстердам, 1994), декларация о геноме человека и о правах человека (ЮНЕСКО, 1997) и т.д. Юридическим основанием для реализации принципа уважения пациента в нашей стране является ФЗ от 21.11.2011 №№323-Ф3 "Об основах

охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статья 19 "Право на медицинскую помощь". Таким образом, соблюдение принципа автономии пациента при широком подходе подразумевает наличие определённой свободы в выборе стратегии дальнейшего лечения или отказа от него.

Отказ от паллиативной терапии или какого-либо другого лечения при неблагоприятном прогнозе также является проявлением

автономии пациента. Ответственность за

последствия отказа несёт сам пациент, но в этом

и состоит свобода выбора: владея информацией о развитии заболевания, человек имеет возможность принять решение самостоятельно в соответствии со своими целями, ценностями и нравственными ориентирами. Например, при неизлечимом заболевании с высокой степенью летальности пациент может проявить альтруизм, отказавшись от лечения с целью экономии ограниченных ресурсов

здравоохранения для других людей, имеющих шансы на выздоровление и т.п.

Отказ от любого, в том числе и поддерживающего, лечения по сути можно считать пассивной эвтаназией. Эвтаназия как новый способ медицинского решения проблемы смерти (прекращения жизни) входит в практику современного здравоохранения под влиянием двух основных факторов. "Во-первых, прогресса медицины, в частности, под влиянием развития реаниматологии, позволяющей предотвратить смерть больного, т.е. работающей в режиме управления умиранием. Во-вторых, смены ценностей и моральных приоритетов в современной цивилизации, в центре которых стоит идея "прав человека". Эти два момента требуют переосмысления. Действительно, современная реаниматология, обладая всевозможными методами и средствами, превратила смерть из акта одномоментного в процесс, который может длиться бесконечно долго. Ключевой момент здесь состоит в том, что благая первоначально цель - продление жизни - превращается по сути в продление страданий и боли, а человеческое бытие становится мучительным существованием. Итак, современная реаниматология, с одной стороны, даёт шанс на выживание и создаёт благоприятное поле для развития трансплантологии, но, с другой стороны, нарушает принцип автономии пациента в части добровольного информированного согласия, так как в России, согласно ч. 9 ст. 20 ФЗ от

21.11.2011 №323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", "медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается: если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители".

Таким образом, если даже человек прижизненно изъявил своё желание отказаться от реанимации, но в данный момент находится без сознания, то врачи не могут не проводить данные мероприятия. Конечно, нельзя не сказать о существующем в нашей стране постановлении правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. №950 г. Москва "Об утверждении правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, правил прекращения

реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека", где указано, что " реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека <...>". А в разделе 3 написано, что: "реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными", а именно: <...> при неэффективности реанимационных

мероприятий, направленных на

восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут"

Иначе говоря, человеку просто не будут давать возможности умереть в течение получаса, даже если он сам этого хотел. В данном случае необходимо уточнить один момент. Нисколько не умаляя значимости действий врачей, направленных на сохранение жизни пациента, нельзя забывать, тем не менее, о том, что решение о продлении или прекращении лечения или жизни должен всё-таки принимать компетентный пациент, так как реализация принципа автономии пациента предполагает свободу выбора через невмешательство других. Осуществляя самодетерминацию, самоопределение, человек может контролировать свою жизнь, и таким образом он берет на себя ответственность за свою жизнь.

В ряде стран, таких как США, Германия, ОАЭ и т.д., уже давно приняты законы, разрешающие отказываться от реанимации. И большинство из числа тех, кто этим правом пользуются, - сами врачи. Однако, к сожалению, в России на сегодняшний день законодательная база не даёт такой возможности, а следовательно, принцип автономии пациента не реализуется.

Причина отказа от реанимации - прямое следствие запрета эвтаназии. Согласно ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в статье 45 запрет эвтаназии можно найти следующее: "Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение

искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента".

То есть теоретически у человека сохраняется право продолжить или прекратить лечение, но на практике получается, что выбор предопределён вследствие запрета в нашей стране любого вида эвтаназии и крайне слабо развитого хосписного движения (численность России 146 миллионов, а количество хосписов не превышает 100).

Выводы. Принцип автономии пациента, предполагающий отсутствие принуждения в момент принятия решения, в современной медицине в области принудительной реаниматологии и запрета эвтаназии невозможен, поэтому социально-правовые условия, безусловно, требуют серьезной доработки и совершенствования.

EUTHANASIA AND REFUSAL OF RESUSCITATION AS IMPLEMENTATION OF THE PRINCIPLE OF RESPECT FOR PATIENT AUTONOMY

VYSOCHINA L.YU. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia

ПАТЕНТОВАНИЕ СПОСОБОВ И МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

ГАЙДУК И.Е. ФГБОУ ВО ЧелГУ, Челябинск, Россия

Актуальность обусловлена наличием правоприменительных проблем в области патентования методов и способов лечения в отечественной правовой доктрине.

Интеллектуальная собственность в XXI веке это важная составляющая протекающих процессов в учреждениях здравоохранения. В области медицины любой процесс, прежде всего, должен быть направлен на повышение качества лечения, а значит, улучшение качества жизни граждан. Фундаментом медицинских технологий служат такие объекты интеллектуальной собственности, как изобретения, полезные модели, ноу-хау. Наиболее характерными объектами патентования в области медицины, являются изобретения в виде устройств и способы лечения, профилактики и диагностики заболеваний человека. С материально-овеществленными устройствами медицинского назначения особых проблем в области патентования не возникает, однако способы и методы лечения задают определенные задачи исследователям и практикам. Метод или способ представляет собой решение конкретной

задачи, совокупность приемов или операций. Помимо метода и способа, существует также технология, которая представляет совокупность процессов обработки или переработки материалов в определенной отрасли производства.

Целью исследования является анализ существующего механизма патентования методов и способов лечения, а также выработка предложений по его правовому обеспечению.

Методологическая основа исследования включает в себя методы анализа, сравнительного исследования, системного и формально-юридического исследования.

Исследование отечественных и зарубежных материалов, связанных с обозначенной темой исследования привело к определенным результатам, которые заключаются в следующем:

1. Проведен анализ зарубежной практики патентования методов и способов лечения.

Врач или фельдшер, решая вопрос о прекращении или отказе от проведения сердечно-легочной реанимации и констатации смерти больного, должен действовать в рамках закона. Главными юридическими документами при этом являются:

1. "Основы законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан". Приняты 22.07.1993г. постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 5489-1.

Ст. 32. Согласие на медицинское вмешательство.

Ст. 33. Отказ от медицинского вмешательства.

Ст. 46. Определение момента смерти: констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером). Критерии и порядок определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий устанавливаются положением утвержденным МЗ РФ.

2. Временная инструкция по констатации смерти. Приложение к приказу МЗ РФ от 10.08.93. №189.

3. Проект "Положения о критериях и порядке определения момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий". (Изложен в письме МЗ РФ)

Показания к прекращению и отказу от проведения сердечно-легочной реанимации, изложены в Положении МЗ РФ 1994 г.

Сердечно-легочная реанимация должна начинаться при любой внезапной остановке сердца и по ходу реанимации должны выясняться обстоятельства и наличие показаний для сердечно-легочной реанимации и если реанимация не была показана, ее прекращают.

Сердечно-легочная реанимация не показана в следующих случаях:

Если смерть наступила на фоне применения полного комплекса интенсивной терапии, показанной данному больному и была не внезапной, а связанной с несовершенством медицины при таком заболевании;

У больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии, безнадежность и бесперспективность сердечно-легочной реанимации у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни, обычно ктаким больным относят последние стадии злокачественных новообразований, нарушений мозгового кровообращения, сепсиса, несовместимой с жизнью травмы и т.п.;

Если установлено, что с момента остановки сердца (при нормальной температуре окружающей среды) прошло свыше 25 минут;

У больных, заранее зафиксировавших свой обоснованный отказ от сердечно-легочной реанимации в медицинских документах.

Сердечно-легочная реанимация может быть прекращена непрофессионалами при отсутствии признаков эффективности сердечно-легочной реанимации в течении 30 минут или по указанию специалистов.

При работе профессионалов сердечно-легочная реанимация может быть прекращена в следующих ситуациях:

Если по ходу сердечно-легочной реанимации выяснилось, что она больному не показана;

Если при использовании всех доступных методов сердечно-легочной реанимации не отмечено признаков эффективности в течении 30 минут;

Если наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся никаким медицинским воздействиям.

Как длительно следует проводить реанимацию? В литературе описаны случаи успешного оживления организма после 3-8 часов непрерывного массажа сердца и искусственного дыхания. Дополнительно могут быть рекомендованы средства, подавляющие гиперметаболизм, вызванный гиперкатехо-ламинемией; антиоксиданты, предотвращающие деструкцию продуктами перекисного окисления липидов (ПОЛ) мембран; уменьшение внутри- и внеклеточного отека мозга и снижение внутричерепного давления. Следует предотвращать и подавлять судорожную активность, осуществлять фармакологическую деафферентацию мозга, создающую минимальные нагрузки на мозг.

П.Сафар (США) рекомендует применять в больших до­зах барбитураты (90-120 мг/кг) для уменьшения объемаповреждения мозга и степени неврологического дефицита, однако его выраженное гепатотоксическое действие существенно ограничивает его применение при терминальных состояниях.

Постреанимационная болезнь. Все сказанное выше делает очевидным, что оживленный организм находится в особом патологическом состоянии, которое предлагается называть постреанимационной болезнью и рассматривать как самостоятельную нозологическую форму.

Клинико-экспериментальными исследованиями установле­но, что восстановление работы сердца и дыхания, функций ЦНС в ближайшем постреанимационном периоде еще не гарантирует стабильность функционирования этих органов и систем в более поздние сроки после оживления. Довольно часто развиваются отсроченные нарушения функций вплоть до гибели организма. Анализ постреанимационных нарушений позволяет выделить две разновидности патологии оживлен­ного организма:

1. Патология, связанная с ошибками и несовершенством
самого реанимационного вмешательства: переломы ребер при
массаже сердца, что влияет на механику дыхания и может
привести к дыхательной недостаточности; инъекционные
повреждения проводниковой системы сердца, травмы трахеи и
гортани при интубации, баротравма легких в ходе ИВЛ при
чрезмерно высоком давлении; тромбоэмболические и сеп­тические осложнения при катетеризации сосудов;осложнения
при неправильном проведении гемотрансфузий; разрывы
печени.

2. Группа расстройств, не зависящих от компетенции и
мастерства реаниматолога, а являющихся вполне законо­мерными. Многие из таких нарушений формируются только в
постреанимационном периоде, а затем прогрессируют.

В постреанимационном периоде выявляются:

· нарушение системной и периферической гемодинамики,
нарушение гемостаза, грубые расстройства всех видов обмена
веществ;

· нарушение газообменной функции органов дыхания;

· недостаточность функций печени и почек;

· нарушение функций головного мозга (энцефалопатии).

Этот закономерно возникающий комплекс сложных изме­нений, часто склонный к прогрессированию, развивающийся во всех системах, органах и тканях, получил название постреанимационная болезнь. Этиологией постреанимационной болезни является сочетание глубоких ишемических изменений в органах и тканях с реанимационными и реоксигенационными повреждениями. Этиология постреанимационной болезни в известной мере ятрогенна, но не в традиционном понимании - как проявление неадекватных действий врача - а только в смысле связи с врачебным воздействием.

Патогенез постреанимационной болезни. Современные представления о патогенезе трудно пока представить во всех деталях. Ведущие патогенетические факторы постреанима­ционной болезни (гипоксия, гиперкатехоламинемия, реоксигенация, ацидоз, активация процессов ПОЛ, дефицит ОЦК, нарушение реологических свойств и всех видов обмена веществ, нарушение микроциркуляции и т.д.) принято анализировать в зависимости от сроков постреанимационного периода. Вы­деляют несколько периодов в течении постреанимационной болезни:

Iпериод - ранний постреанимационный период (в экспе­рименте он охватывает первые 6-8 часов; в клинике-10-12 часов). Он характеризуется быстрой динамикой восстановления функций жизненно важных органов и систем, но нестабильностью многих функций организма. В этот период восстанавливается работа сердца, возобновляется кровообращение, появляется дыхание, ЭЭГ; причем сердечный выброс вначале возрастает, а затем снижается, развивается гиповолемия, растет общее сопротив­ление периферических сосудов, нестабильность артериального давления.

Для этого периода характерны нарушения регионарного кровообращения и микроциркуляции в виде шунтирования кровотока, повышения вязкости крови, централизации кровообращения на фоне гипоперфузии периферических тканей. Нарастает гиперметаболизм и потребление кислорода жизненно важными органами. При этом даже временно усиливающийся объемный кровоток не способен удовлетворить их метабо­лические потребности, поэтому кислородная задолженность организма сохраняется, хотя оксигенация крови в легких в этот период еще не страдает.

Вследствие продолжающейся гипоксии возрастает на­копление недоокисленных продуктов обмена, что углубляет метаболический ацидоз, который далее переходит в дыхательный алкалоз. Кроме этих нарушений, отчетливо выявляется гиперферментемия (признак генерализованной мембране-деструкции, обусловленной чрезмерной активацией свободно-радикальных процессов), дисбаланс гормонов, гиперкатехо­ламинемия, эндотоксемия, выраженные нарушения в системе PACK(кровоточивость, микротромбоз), нарушение баланса воды и электролитов.

Смерть в этот период может наступить от повторных на­рушений кровообращения, повторной остановки сердца, коагулопатических кровотечений, отека легких и головного мозга. При соответствующем лечении и отсутствии необратимых нарушений в органах и тканях первый период переходит во второй.

IIпериод - период временной и относительной стабилизации основных функций организма и улучшения общего состояния больного. Он длится несколько часов. Больной приходит в соз­нание, его состояние улучшается независимо от прогноза. Отмечается временная стабилизация основных функций, о чем свидетельствует стабильный уровень артериального давления, возросший сердечный выброс, повышенная функция почек. Наблюдается улучшение регионарного кровообращения, одна­ко расстройства микроциркуляции полностью не ликвидиру­ются. Сохраняются метаболические нарушения (гипокалиемия,замедление фибринолиза, усиление липолиза, тенденция к
гиперкоагуляции), дефицит объема циркулирующей крови и распространенные нарушения КОС. При любом варианте (благоприятном или неблагоприятном) течения постреанима­ционного периодаIIпериод переходит вIII.

IIIпериод - стадия повторного ухудшения состояния. Он начинается с конца первых-начала вторых суток. К циркуляторной и анемической гипоксии присоединяется легочная (ды­хательная), которая во многом обусловлена нарастаниеммикротромбоза легочныхсосудов за счет нарушения агре­гатного состояния крови и вымывания микротромбов и жировых эмболов из большого круга кровообращения и 3-4 кратного нарастания шунтирования в малом круге крово­обращения, что приводит к резкому снижению парциального давления кислорода в артериальной крови. Клинически это
проявляется одышкой. Отмечается стойкая и прогрессирующая артериальная гипоксемия. Появляются рентгено­логические признаки "шокового" легкого, нарастает легочная гипертензия вследствие повышенного образования тромбоксана. Наблюдается повторное развитие гиповолемии, ухудшение периферического кровообращения, олигурия, метаболический ацидоз, нарастание катаболических процессов, развитие выраженной гиперкоагуляции и замедление фибринолиза. Критической выраженности достигают повреждения паренхиматозных органов. Однако у многих больных обратимость указанных изменений еще возможна (при благоприятном течении восстановительного периода). При неблагоприятном течении постреанимационного периода в эту стадию формируются различные осложнения - шоковая почка, шоковые легкие, которые становятся главной причиной летальности в эти сроки после оживления.

IVпериод - стадия завершения (2-3 суток после оживления). В этот период возможно как улучшение состояния с после­дующим выздоровлением, так и углубление функционально-метаболических расстройств и структурных нарушений, возникших вIIIпериод. Появляются гнойно-септические осложнения на фоне иммунодепрессии, повторно нарастают нарушения периферического кровообращения, снижается кислородная емкость крови за счет углубляющейся анемии, усиливается выведение калия с мочой (следствие гипоксического повреждения клеток). Обычно развивается полная несостоятельность самостоятельного дыхания, возникает или углубляется коматозное состояние.

В случае благоприятного течения восстановительного периода последствия перенесенного терминального состояния могут отмечаться еще длительное время (аутоиммунное повреждение головного мозга, энцефалопатия и т.п.), поэтому больной должен в течение года и более находиться под наблюдением врача.

Реаниматологи должны помнить о том, что на исход реани­мации существенное влияние оказывает уровень перфузии в период реанимации. Чрезмерно высокий уровень арте­риального давления приводит к усиленной транссудации, экстравазации жидкости, что грозит возможностью развития отека головного мозга и легких. Слишком низкий уровень

артериального давления (ниже 100 мм рт.ст.) задерживает динамику восстановления и нормализации метаболических процессов.

Следует длительное время поддерживать ИВЛ, так как в раннем периоде оживления много энергии уходит на работу дыхательных мышц. После восстановления кровообращения рекомендуется проводить рН-нормализующую терапию (гидрокарбонат натрия), использовать антикоагулянты и препараты, улучшающие реологические свойства крови, что подтверждено экспериментальными исследованиями.

Для уменьшения повреждения головного мозга гипоксией, ишемией, реоксигенацией и ацидозом используется краниоцеребральная гипотермия (снижение температуры до 30-32 °С в наружном слуховом проходе), которую прекращают после появления признаков стойкой положительной неврологичес­кой и электроэнцефалографической динамики (но не менее 2-3 суток).

Во время реанимации и в комплексной интенсивной терапии в постреанимационном периоде используют глюкокортикоиды, антигипоксанты, антиоксиданты,блокаторы бета-рецепторов, антагонисты ионов кальция, средства детоксикационной терапии (плазмаферез, обменное переливание крови и др.), ксеноселезенку.

Первостепенной задачей используемых средств (как и реанимационных пособий) является защита нейронов коры головного мозга от действия патогенных факторов, способных углублять постреанимационные его повреждения. Мозг является органом сознания, мышления, адаптации организма и поэтому гибель мозга или его отделов ведет к уничтожению личности, к психоневрологической инвалидизации, к невозможности независимого существования. Центральная нервная система координирует деятельность всех внутренних органов и систем, поэтому ее нарушение влечет за собой грубые расстройства со стороны всех систем жизнеобеспечения. Постреанимационные повреждения мозга зависят от:

· гипоксии, действующей при умирании и после оживления;

· группы постреанимационных внутримозговых патоге­
нетических факторов (феномен невосстановленного кровотока);

· группы постреанимационных внемозговых факторов,
связанных с первичными гипоксическими изменениями вовнутренних органах: воздействие продуктов активации свободно-радикальных процессов, эндотоксинов и др.

Особую значимость в работе реаниматолога приобретает прогнозирование результатов реанимационного вмешательства. Оказалось, что восстановление дыхания и сердца может произойти и в тех случаях, когда мозг будет практически мертв и врач будет иметь дело в данном случае с трупом. Проблема необходимости продолжения реанимации и прогнозирование исхода предусматривает решение целого комплекса медицинских, этических, правовых и экономических вопросов. Например, стоимость поддержания жизни одного больного с полной декортикацией оценивается в 25-30 тысяч долларов в год (по данным США)

Если у больного поврежден головной мозг, то врач должен ответить на вопрос, насколько это повреждение совместимо с жизнью. Если череп не поврежден, прогноз определяется длительностью клинической смерти: 4 мин - прогноз относительно благоприятный; 5-10 мин - сомнительный; 20-22 -крайне сомнительный; более 22 мин - абсолютно безнадежен, если человек в момент остановки сердца находился в условиях нормотермии.

Когда длительность остановки кровообращения и тяжесть предшествующей ишемии неизвестны, то прогнозируют по динамике восстановления функций мозга: обращают внимание на время восстановления самостоятельного дыхания, стволовых рефлексов, время скрытого восстановления ЭЭГ, время появления непрерывной электрической активности, время выхода из комы и др. Например, кома в течение часа при отсутствии стволовых и двигательных реакций на болевое раздражение является свидетельством неизбежной гибели или тяжелой необратимой неврологической недостаточности.

Обычно функции мозга при благоприятном течении постреанимационного периода восстанавливаются в пределах первых 20 мин, если в пределах 50 мин - отмечается лишь частичное неврологическое восстановление. Устойчивое отсутствие всякой электрической активности на ЭЭГ в течение более 3 час после оживления делает прогноз в отношении ЦНС безнадежным. В случае применения некоторых медикаментов (ГОМК, барбитураты) этот показатель (время восстановления ЭЭГ) увеличивает прогностическую ценность.

Оценивая прогноз полноты восстановления функций моз­га, следует предвидеть возможность двух неблагоприятных ситуаций:

1. Стойкая декортикация при сохранении вегетативныхфункций - дыхание и сердцебиения поддерживаются функциони­рованием подкорково-стволовых или только стволовых структурмозга.

2. Смерть мозга (тотальная его гибель) вследствие пов­реждения всех его уровней.

В первом случае несмотря на необратимые повреждения высших отделов мозга больной является живым существом со всеми вытекающими отсюда последствиями, которые касаются его прав и обязанностей, отношения к нему лечащих врачей. Считать таких людей умершими нельзя и меры по поддержанию их жизни должны продолжаться достаточно долго.

Во втором случае реанимационными мероприятиями поддерживается только видимость жизни. На самом деле человек находится в состоянии необратимой мозговой смерти, так как мозг мертв и всякое лечение теряет смысл. Смерть мозга несомненна при:

· полном отсутствии его спонтанной и вызваннойэлектрической активности,

· полном отсутствии сознания и самостоятельного дыхания,

· исчезновении или невосстановлении всех рефлексов,

· атонии мышц,

· неспособности к терморегуляции.

Если эти признаки удерживаются в течение 12-24 часов, то смерть мозга можно считать установленной и тогда реани­мационные мероприятия могут быть прекращены. Указанные критерии правомерны при наличии трех условий: нет отравления; не применялся наркоз и гипотермия; не было тяжелых первичных метаболических расстройств.

Вопрос о прекращении реанимационных мероприятий сопряжен с решением не только морально-этических, но и правовых моментов. Кто и как может решать вопрос о пре­кращении реанимации, о возможности изъятия и использования органов таких людей в целях трансплантации?

Решение о наступлении смерти (ее форме) принимается специальной комиссией врачей, в состав которой должны обяза­тельно входить невропатолог, токсиколог и специалист по ЭЭГ (нейрофизиолог) и не должен входить врач-трансплантолог.

В нашей стране также принята официальная инструкция о смерти мозга. Однако, вопросы изъятия органов для транс­плантации оговариваются в другом документе - Инструкции о разрешении на изъятие органов для пересадки, принятой МЗ СССР в 1986 году.

Основатель реаниматологии академик РАМН ВА.Неговский считает, что "отношение к больным, у которых в результате перенесенной остановки сердца и оживления развилась не смерть головного мозга, а декортикация, превратившая их в тяжелых неизлечимых инвалидов, должно характеризоваться предельной гуманностью. Эта гуманность должна определяться не только сочувствием к страданиям их самих и их близких, но ясным сознанием того, чтово многих случаях их состояние является результатом врачебного неумения или несовершенства наших современных знаний".

Нередко можно увидеть в соцсетях и непрофильных СМИ истории о людях, при жизни оформляющих отказ от реанимационных мероприятий. Как правило, это обусловлено хроническим заболеванием, приносящим страдания, и плохим прогнозом на выздоровление. Татуировка — неплохой способ оповестить медицинский персонал о каких-либо важных моментах, связанных со здоровьем носителя, на тот случай, если он без сознания и рядом нет родственников. Татуировки “не реанимировать” почему-то особенно привлекают журналистов и SMM-щиков, а уж стоит написать, что их наносят себе сплошь и рядом сами врачи, новости приобретают вирусный охват.

Уведомления о публикациях на нашем сайте и другие новости экстренной медицины — на телеграм-канале «Девятый вызов»

Имеет ли какое-то значение татуировка «не реанимировать» в России?
Правила отказа от реанимации определены законом:

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Статья 66. Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий

7. Реанимационные мероприятия не проводятся:

1) при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью;

2) при наличии признаков биологической смерти человека.

То же самое указано в постановлении Правительства Российской Федерации от 20.09.2012 г. № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека».

Татуировка не позволяет нам ДОСТОВЕРНО УСТАНОВИТЬ неизлечимые заболевания или последствия острой травмы, поэтому ориентиром при оказании медицинской помощи служить не может.

Мы помним, что “необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство…” (статья 20, пункт 1 того же закона) . При этом там же,

9. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:
1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю…

В странах победившего пациент-ориентированного подхода татуировка “Do Not Resuscitate” , или сокращенно “DNR” , инициирует определенные действия врачей, о которых можно узнать из двух интересных клинических случаев.

Клинический случай № 1

Мы представляем случай оказания помощи человеку, чье опасение о тяжести прогноза для жизни заставило его сделать татуировку «Не реанимировать» на груди . Парамедики привезли бессознательного 70-летнего мужчину с хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом и фибрилляцией предсердий в отделение экстренной медицинской помощи, где у него был выявлен повышенный уровень алкоголя в крови. В отделении интенсивной терапии несколько часов спустя выявлена гипотония и метаболический ацидоз с высокой анионной разницей, рН 6,81. На передней поверхности груди у него была татуировка, которая гласила «Не реанимировать» и сопровождалась его предполагаемой подписью (см. Рисунок 1). Поскольку пациент поступил без документов и родственников, отдел социальной работы был подключен для содействия в поиске членов его семьи. Все усилия по устранению обратимых причин угнетения сознания не привели к восстановлению ментального статуса, достаточного для обсуждения целей лечения.

Рисунок 1

Сначала мы решили игнорировать татуировку, ссылаясь на принцип отказа от необратимого пути в условиях недостаточных сведений. Это решение ставило нас в противоречие с явным желанием пациента, достаточно сильным и определенным, чтобы нанести татуировку. В связи с этим была запрошена консультация по вопросам этики. Пациент получал эмпирические антибиотики, внутривенную инфузионную терапию и вазопрессоры, проводилась дыхательная поддержка в режиме BiPAP.

Рассмотрев дело пациента, консультанты по этике посоветовали нам принять во внимание татуировку пациента “Не реанимировать”. Они предположили, что было бы разумнее сделать вывод о том, что татуировка выражает подлинное предпочтение, и осторожность лечащего врача больше походит на соблюдение формальности и что закон не всегда достаточно гибок, чтобы обеспечить должное соблюдение интересов пациента. Были оформлены документы об отказе от реанимации. Впоследствии отдел социальной работы получил копию отказа пациента от реанимации из Департамента здравоохранения Флориды, подпись на котором соответствовала татуировке. Состояние пациента ухудшалось всю ночь, и он умер, не подвергаясь сердечно-легочной реанимации.

Татуированный отказ от реанимации у этого пациента вызывал больше путаницы, чем ясности, учитывая опасения относительно ее законности и, вероятно, необоснованные убеждения, что подобные татуировки могут не отражать реальных желаний пациента и наносятся в период опьянения. Мы с облегчением получили его письменный отказ от реанимации, памятуя о случае, когда татуировка DNR не отражала его реальные пожелания (см. Клинический случай № 2). Данный отчет не направлен ни на поддержку, ни на отрицание использования татуировок в качестве средства волеизъявления об отказе от реанимации.

Клинический случай № 2

59-летний мужчина с сахарным диабетом, поражением периферических сосудов, гипертонической болезнью и дислипидемией был госпитализирован для ампутации нижней конечности ниже коленного сустава из-за хронических незаживающих ран. Физикальное обследование выявило татуировку «D.N.R.» на груди (см. Рисунок 2). Мы обсудили с пациентом объем реанимационных мероприятий, и он изъявил желание получить полноценное реанимационное пособие в случае остановки дыхания и кровообращения. Однако он не хотел длительных попыток реанимации.

Когда его спросили, почему его татуировка противоречит его истинному желанию получить полноценную помощь, он объяснил, что он проиграл ставку, играя в покер с в состоянии алкогольного опьянения в молодые годы; проигравший должен был татуировать «D.N.R.» на груди. Впоследствии согласие на реанимацию было задокументировано соответствующим образом в его медицинской карте с дальнейшим объяснением его пожеланий. Несмотря на свои сопутствующие заболевания, он был относительно активен в своей повседневной жизни и, его состояние оставалось стабильным во время своего пребывания в больнице. Мы спросили пациента, не желает ли он удалить татуировку, чтобы избежать путаницы в будущем. Он заявил, что не думал, что кто-то серьезно воспримет его татуировку, и отказался от ее удаления.

Источники:

1. N Engl J Med 2017; 377:2192-2193 November 30, 2017
   DOI: 10.1056/NEJMc1713344
   http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc1713344
2. J Gen Intern Med. 2012 Oct; 27(10): 1383.
   Published online 2012 May 2. doi: 10.1007/s11606-012-2059-8
   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3445694/

Просмотры: 8 537