Лечебная физкультура у больных после инфаркта миокарда. Поэтапное лфк после инфаркта

Принципиальным вопросом является определение функциональных возможностей пациента и соответствующего двигательного режима.

Наилучшие результаты достигаются при ранней, широкой и комплексной реабилитации.

Общепринятые программы физической реабилитации, действующие в настоящее время, предусматривают постепенное (поэтапное) расширение физической активности больных инфарктом миокарда.

Госпитальный этап реабилитации

Класс тяжести определяется на 1-3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии.

Эта программа предусматривает назначение больному объема физической нагрузки в виде лечебной гимнастики. Основная задача лечебной физической культуры (ЛФК) на стационарном этапе - активизация экстракардиальных факторов кровообращения, снижение отрицательного влияния госпитальной гиподинамии, подготовка пациента к бытовым физическим нагрузкам.

Период стационарного этапа реабилитации

1-я ступень активности охватывает период пребывания больного на постельном режиме. Занятия лечебной гимнастикой (ЛГ) проводят в и.п. лежа в постели. Применяют комплекс лечебной гимнастики № 1. В паузы отдыха выполняются дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении. Продолжительность занятия 10-12 мин.

Нагрузка считается адекватной в том случае, если учащение частоты пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее не превышает 20 ударов в мин, учащение дыхания - не более 6-9 в мин, САД повышается не более 20-40 мм рт. ст., ДАД - не более 10-12 мм рт. ст. (по сравнению с исходным).

Возможно урежение пульса на 10 ударов в минуту, снижение артериального давления (АД) не более 10 мм рт. ст. При адекватной реакции организма на комплекс лечебной гимнастики, отсутствии приступов стенокардии и новых осложнений, отрицательной динамики ЭКГ больного переводят на 2-ю ступень.

На 2-й ступени активности больному разрешается присаживание к столу, прием пищи за столом, ходьба вокруг кровати и по палате. Нагрузка выполняется в рамках комплекса ЛГ № 2. Основное назначение комплекса - щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе по коридору и подъему по лестнице.

Комплекс лечебной гимнастики № 2 выполняется в и.п. лежа - сидя -лежа. Постепенно увеличивается число упражнений, выполняемых сидя. Движения в дистальных отделах конечностей постепенно заменяются упражнениями в проксимальных отделах с вовлечением крупных суставов и мышечных групп в движение.

После каждого изменения положения тела следует пассивный отдых. Упражнения комплекса ЛГ № 2 рекомендуются пациентам для самостоятельных занятий в виде утренней гигиенической гимнастики . Продолжительность занятия 10-15 мин.

Комплексы упражнений, вызывающие депрессию сегмента ST, нарушение ритма или развитие тахикардии свыше 100 ударов в минуту, исключают из программы или подбирают более щадящий вариант. Показаниями к переводу больного на 3-ю ступень активности являются адекватная реакция пульса и АД, ортостатической пробы, приближение сегмента ST к изолинии, формирование коронарного зубца Т.

Противопоказаниями к переводу на 3-ю ступень активности являются частые приступы стенокардии, признаки недостаточности кровообращения На стадии и выше, частые пароксизмальные нарушения ритма и проводимости с выраженными гемодинамическими сдвигами.

3-я ступень активности включает период от первого выхода больного в коридор до выхода его на улицу. Больному разрешают ходьбу по коридору с 50 до 200 м в 2-3 приема медленным шагом (до 70 шагов в минуту), по лестнице в пределах 1 пролета.

Основные задачи лечебной гимнастики на 3-ей ступени активности: подготовка больного к полному самообслуживанию, выходу на прогулку на улицу, дозированной ходьбе в тренирующем режиме. ЛГ проводят в исходном положении сидя и стоя, постепенно расширяя объем нагрузок в рамках комплекса лечебной гимнастики № 3.

Темп выполнения упражнений медленный с постепенным ускорением, общей продолжительностью до 20 мин. Больным рекомендуют самостоятельно выполнять комплекс ЛГ № 1 в виде утренней гигиенической гимнастики (УГГ) или во второй половине дня. Первый выход в коридор и первый подъем по лестнице рекомендуется осуществлять под контролем телемониторирования.

При адекватной реакции на нагрузку разрешаются прогулки по коридору без ограничения расстояния и времени, свободный режим в пределах отделения. К этому времени больные полностью обслуживают себя, им разрешено принимать душ.

4- я ступень (последняя для стационарного этапа) предусматривает в рамках свободного режима увеличение физической активности до уровня, на котором больной может быть переведен в специализированное отделение для больных инфарктом миокарда кардиологического санатория.

Больному разрешается выход на улицу и прогулки в темпе 70-80 шагов в минуту на расстояние 500-900 м в 1-2 приема.

На 4-й ступени больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 4.

Основные задачи ЛГ 4-й ступени подготовить пациента к переводу в местный санаторий для прохождения 2-го этапа реабилитации или к выписке домой под наблюдение участкового терапевта.

В занятиях используются движения в крупных суставах конечностей с постепенным нарастанием амплитуды и усилия, а также упражнения для мышц спины и туловища. Упражнения для рук и плечевого пояса следует выполнять с малым числом повторений. Темп выполнения упражнений медленный и средний.

Продолжительность занятия до 30 мин. Моторная плотность занятий составляет 8085%. Паузы отдыха обязательны после выраженных усилий или упражнений, вызывающих головокружение.

При выполнении упражнений допустимо повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на высоте нагрузки до 110 ударов в течение 3-6 мин, что соответствует уровню тренирующего воздействия. Темп ходьбы возрастает с 70-80 до 80-100 шагов в минуту, а пройденное расстояние с 500-600 м до 23 км в 2-3 приема. Разрешены прогулки 2 раза в день.

При отсутствии противопоказаний больному проводится велоэргометрия для определения пороговой мощности нагрузки, на основании которой рассчитывается оптимальный для больного темп ходьбы (см. ниже).

Следует отметить, что далеко не все больные могут преодолеть все ступени рекомендуемого комплекса физических нагрузок. При неблагоприятном течении начального периода инфаркта миокарда (появлении различных форм аритмий) частота последующих осложнений и летальных исходов повышается.

Раннее хождение по палате таких больных может сопровождаться нарастанием поздних осложнений и летальных исходов по сравнению с аналогичными по тяжести состояния больными, активизированными в более поздние сроки.

Лечебная физкультура у больных инфарктом миокарта, осложненным сердечной недостаточностью

Противопоказаниями к использованию программы являются: сердечная недостаточность III класса и выше по Killip , стеноз аорты выше средней степени, острое системное заболевание, неконтролируемая аритмия желудочков или предсердий, неконтролируемая синусовая тахикардия выше 120 ударов/мин, АВ-блокада 3-й степени без пейсмейкера, активный перикардит или миокардит, эмболия, острый тромбофлебит, сахарный диабет, дефекты опорно-двигательного аппарата, затрудняющие занятия физическими упражнениями.

В классической схеме изменение двигательного режима базируется на календаре заболевания и динамике клинических данных и параметров ЭКГ. Проведение велоэргометрии в ранние сроки (5-10-й день) от начала заболевания можно проводить лишь у небольшого числа больных, при небольшой площади поражения сердечной мышцы и без тяжелых осложнений.

У больных с трансмуральным инфарктом миокарда, протекающим с осложнениями, проведение велоэргометрии в столь ранние сроки невозможно. В целях индивидуализации и более гибкого управления двигательным режимом больного, а также стимуляции функциональных резервов после определения класса тяжести состояния больного программа предусматривает проведение простых функциональных проб.

В целях соблюдения принципа адекватности и безопасности тестирующей нагрузки простые функциональные пробы выполняются в строгой последовательности. Только после получения адекватной реакции на предыдущую, более простую пробу переходят к следующей. Порядок тестирования: тест с апноэ, тест с гипервентиляцией, полуортостаз, 6-минутный тест - ходьба (таблица 9).

Например, в результате первичного функционального тестирования пациента получают данные, позволяющие определить ему двигательный режим выше первой ступени. Тогда в занятиях лечебной гимнастикой в 1 -й день используется комплекс двигательного режима 1а, на 2-й день - комплекс двигательного режима 16, на 3-й день - комплекс двигательного режима 2а, соответственно под контролем данных артериального давления и ЧСС.

Таблица 9. Параметры физической активности и потребления кислорода у больных с различными функциональными классами хронической сердечной недостаточности

При неадекватных реакциях кардиореспираторной системы на предлагаемую нагрузку пациент занимается комплексом лечебной гимнастики на более низком функциональном уровне до достижения адекватной реакции.

Выбранный режим гарантирует выполнение любого движения в зоне аэробных нагрузок, что исключает опасность развития перенапряжения у больного ИМ, позволяет развивать выносливость организма больного.

Отличительной особенностью предлагаемых комплексов ЛГ является то, что дыхательные упражнения носят характер базовых упражнений. Регулирование глубины и частоты дыхания оказывает мощное системное воздействие на организм.

Именно дыхательные упражнения определяют величину физической нагрузки и позволяют регламентировать последовательность, темп и продолжительность выполнения движений в периферических суставах в различных исходных положениях.

Рациональное сочетание динамических и статических упражнений, применяемых последовательно для мелких, средних и крупных мышц рук и ног, синхронизация движения с определенной фазой дыхания являются эффективным методом индивидуального подбора физической нагрузки у больных острым инфарктом миокарда на ранних сроках госпитального этапа реабилитации, соответствующими всем основным принципам восстановительного лечения.

Задачами восстановительного лечения на ранних сроках инфаркта миокарда являются:

А) восстановление нормального стереотипа дыхания;

Б) рациональное сочетание дыхательного стереотипа со стереотипом реакции организма на исходное положение тела;

В) рациональное сочетание функции дыхания с увеличением уровня толерантности больного ИМ.
В основе активизирующих техник лечебной гимнастики лежат следующие дыхательные упражнения:
а) упражнения с «открытым» сопротивлением выдоху улучшают бронхиальный клиренс, увеличивают дыхательные объемы и препятствуют бронхиальному коллапсу;

Б) упражнения с задержкой дыхания повышают переносимость гипоксии за счет увеличения метаболической адаптации организма и миокарда в том числе (феномен разминки), повышают устойчивость к последующей ишемии;

В) упражнения с изменением длительности фаз дыхания увеличивают эффективность потребления кислорода из того же объема вдыхаемого воздуха, переносимость гипоксии, а так же стабилизируют рефлекторные реакции с дыхательного центра на сосудодвигательный.

Ходьба в тренирующем режиме

Активная ходьба - сложный процесс, в котором участвуют все звенья ЦНС, она способствует нормализации нарушенных вегетативных функций организма, поскольку вызывает функциональные и трофические изменения во всех органах и тканях, особенно в сердечно-сосудистой системе. Наиболее эффективно использование тредмила при дозировании тренировок ходьбой.

На палатном двигательном режиме после проведения соответствующих проб у больных с неосложненным ИМ в пределах палаты применяют дозированную 3-6 минутную ходьбу в темпе 30-40 шагов в минуту под контролем частоты пульса, АД и субъективного состояния. При адекватной реакции пациента на предлагаемый объем нагрузки темп ходьбы увеличивается до 40-60 шагов в минуту.

При правильной активизации больного учащение пульса на высоте нагрузки не превышает 12 ударов в 1 мин, дыхания - 6-9 в 1 мин, уровень систолического давления повышается не более - 20-40 мм рт. ст., диастолического - 5-10 мм рт. ст.

Возникновение приступа стенокардии, аритмии, резкой одышки, тахикардии с замедлением возврата к исходной ЧСС, падение артериального давления, выраженная слабость, бледность, акроцианоз свидетельствуют о неблагоприятной реакции на физическую нагрузку.

На свободном двигательном режиме темп ходьбы составляет 70-80 шагов в 1 мин. При достижении стабильной адекватной реакции сердечно-сосудистой системы увеличивается время ходьбы и, соответственно, расстояние, проходимое в заданном темпе от 500 м до 1000 м, 1500 м. Затем прогулки на улице на расстояние 23 км в 2-3 приема. На следующем этапе темп ходьбы увеличивается до 80-100 шагов в 1 мин.

Для больных инфарктом миокарда, осложненного сердечной недостаточностью, дозированная ходьба осуществляется в свободно выбранном темпе (обычно наиболее комфортный темп ходьбы составляет 40 шагов в мин) в течение 6 мин. При этом фиксируется пройденное расстояние в соответствии с вышеуказанной схемой.

Клинические данные дополняются данными ЭКГ-мониторирования или нагрузочных проб.

Для дозирования тренировочных нагрузок определяется пороговая частота сердечных сокращений и рассчитывается рабочая ЧСС в пределах от 60 до 90% от ее пороговой величины. Тренировки начинаются на следующий день после тестирования и проводятся ежедневно вплоть до выписки из стационара. Тредмил-тренировка проводится по принципу ступенчато нарастающей нагрузки без интервалов отдыха, до достижения устойчивой ЧСС на каждой ступени нагрузки.

Если отмечается переносимость тренировочной нагрузки больным, то мощность следующей тренировки снижается до предыдущей ступени. Цель тренировки - достигнуть стабильной реакции сердечно-сосудистой системы на предъявляемую нагрузку, а не пройти определенное расстояние.

В конце курса тредмил-тренировок проводится контрольная проба с физической нагрузкой на тредмиле.
Использование дозированной ходьбы возможно и с помощью специально подготовленных маршрутов под обязательным контролем частоты сердечных сокращений и артериального давления.

Санаторный этап реабилитации

1) дальнейшее повышение физической работоспособности больных;
2) устранение или уменьшение психопатологических синдромов;
3) подготовка больных к профессиональной деятельности;
4) вторичная профилактика обострений ишемической болезни сердца.

Составление реабилитационной программы базируется на данных этапного обследования пациентов, включая подтверждение диагноза больного при выписке из стационара, определение функциональных возможностей пациента по толерантности к физической нагрузке.

Санаторный этап реабилитации предполагает организацию двигательной активности больного в рамках щадящего, щадяще-тренирующего, тренирующего режимов.

Оптимизировать использование физических нагрузок на санаторном этапе возможно при индивидуальном дозировании физических нагрузок, совершенствовании методов контроля переносимости и оценки эффективности занятий, использовании биотелеметрии, расширении используемых форм спортивно-прикладных упражнений, в том числе таких, как занятия на тренажерах, ходьба на лыжах, плавание и гидрокинезотерапия, гребля, бег, спортивные игры.

Основными ориентирами в выборе тренирующих нагрузок и их дозировке являются максимально допустимые значения ЧСС и продолжительность «пиковых» нагрузок. Продолжительность пика ЧСС должна составлять 3-6 мин. Пиковые нагрузки создаются на занятиях лечебной гимнастикой, при ходьбе по ровной местности и по лестнице 4-5 раз в день.

Однако у некоторых больных частота сердечных сокращений не может служить ориентиром в определении толерантности к различным физическим нагрузкам. Это больные с выраженной брадикардией или тахикардией, недостаточностью кровообращения, мерцательной аритмией, АВ-блокадой, искусственным водителем ритма и, наконец, лица, принимающие в-адреноблокаторы, кордарон и сердечные гликозиды.

У этой группы больных адекватность реакции на нагрузку учитывается по клиническим данным и результатам динамической записи ЭКГ.

ЛГ в санатории выполняют как индивидуальным, так и групповым методом. В занятия включают упражнения для всех мышечных групп и суставов в сочетании с ритмическим дыханием, упражнения на равновесие, внимание, координацию движений и расслабление. Сложность и интенсивность применяемых упражнений постепенно возрастают. Время занятий лечебной гимнастикой увеличивается до 30-40 мин, при этом ЧСС может достигать 110-120 уд/мин в зависимости от режима.

Физическая нагрузка может быть повышена с помощью включения упражнений с предметами (гимнастические палки, булавы, резиновые и набивные мячи, обручи, гантели и др.), упражнений на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка), использования циклических движений (различные виды ходьбы, бег трусцой) и элементов подвижных игр.

После заключительного раздела занятий показаны элементы аутогенной тренировки, способствующие полноценному отдыху, успокоению и целенаправленному самовнушению.

Тренировка с помощью дозированной ходьбы в санаторных условиях может осуществляться на специально подготовленных маршрутах.

Амбулаторно-поликлинический этап

Задачи ЛФК на амбулаторно-поликлиническом этапе:

1) восстановление функции сердечно-сосудистой системы путем включения механизмов компенсации кардиального и экстракардиального характера;
2) повышение толерантности к физическим нагрузкам;
3) вторичная профилактика ИБС;
4) восстановление трудоспособности и возврат к профессиональному труду;
5) возможность частичного или полного отказа от медикаментозного лечения;
6) улучшение качества жизни больного.

На амбулаторно-поликлиническом этапе используют следующие формы лечебной гимнастики: утренняя гигиеническая гимнастика, занятие ЛГ, занятие на тренажерах, дозированная ходьба, терренкур, гидрокинезотерапия, плавание, спортивные игры, ближний туризм, бег, ходьба на лыжах.

При проведении лечебной гимнастики в домашних условиях выполненные нагрузки и реакция на них регистрируются в дневнике. Перед занятием в дневнике больной отмечает дату занятия и производит подсчет пульса в течение 10 с. на лучевой артерии в состоянии покоя. После этого больной начинает заниматься ЛГ. Через каждые 3 мин выполнения упражнений (тренировки на тренажере), сразу после окончания занятия лечебной гимнастикой и каждую минуту до полного восстановления производится подсчет пульса, и все данные заносятся в дневник. По окончании занятий больной в динамике отмечает все ощущения, появившиеся во время занятий.

Наилучшей формой физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, являются длительные физические тренировки. Длительные, регулярные физические нагрузки у больных ИБС в условиях ограниченного коронарного резерва оказывают влияние на механизмы регуляции работы сердца, синхронизацию и оптимизацию деятельности мышечной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Показания к длительным физическим тренировкам: перенесенный инфаркт миокарда давностью не менее 4 мес к моменту включения в группу. При благоприятном течении болезни, отсутствии коронарной и сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца этот срок может быть сокращен до 3 мес.

Длительность курса тренировок 10-12 мес. Периодичность занятий - 3 раза в неделю; продолжительность одного занятия определяется индивидуально в зависимости от состояния пациента в момент проведения занятия. Занятия проводят в помещении, оборудованном для велоэргометрии, что важно при тренировках больных ИБС с низким порогом переносимости физических нагрузок.

Длительные физические тренировки противопоказаны при:

Аневризме левого желудочка сердца, подтвержденной с помощью клинических или инструментальных методов исследования (электрокардиография, эхокардиография, вентрикулография и др.);
- нестабильной стенокардии и стенокардии IV функционального класса (ФК) ;
- нарушениях сердечного ритма (постоянная или пароксизмальная форма мерцания и трепетания предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, особенно желудочковая);
- нарушении атриовентрикулярной проводимости высоких степеней;
- недостаточности кровообращения II стадии и выше;
- артериальной гипертензии со стабильно повышенным диастолическим АД выше 110 мм рт.ст.;
- наклонности к тромбоэмболическим осложнениям (тромбоэмболии в анамнезе, наличие тромбов в полостях сердца, тромбофлебиты);
- патологии опорно-двигательного аппарата.

Различают контролируемые тренировки, проводимые под наблюдением медицинского персонала (групповые и индивидуальные), и неконтролируемые или частично контролируемые, проводимые в домашних условиях по индивидуальному плану. Контролируемые групповые тренировки больных, перенесших инфаркт миокарда, проводят групповым методом 3 раза в неделю по 30-60 мин.

Оптимальное число больных в группе - 12-15 человек. Курс тренировок подразделяется на 2 периода: подготовительный и основной. Последний в свою очередь подразделяется на 3 этапа, что позволяет осуществить плавный переход от легких физических нагрузок к более нагрузочным, предотвращая возможность перетренировки.

Методически каждое занятие подразделяется на 3 раздела: вводный, основной и заключительный.

Показатели ЧСС, артериального давления, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, потоотделение изучаются до начала занятия, в конце вводного раздела, на пике нагрузки и в конце основного раздела, в конце заключительного раздела и до полного восстановления до состояния исходного покоя.

Показанием к переходу на основной курс тренировок является стабильная адекватная реакция пациента на используемые нагрузки, появление признаков экономизации функции сердечно-сосудистой системы на нагрузку: снижение АД и частота сердечных сокращений покоя, снижение ЧСС, АД и двойного произведения (ДП) нагрузки, быстрое достижение тренировочной ЧСС и артериального давления, снижение времени восстановления.

Основной период длительных тренировок (9-10 мес) подразделяется на 3 этапа.

В начале первого этапа основного периода основной части тренировочного занятия нагрузки должны соответствовать 50-60% от индивидуальной пороговой мощности у больных III ФК (слабая группа) и 60-75% от индивидуальной пороговой мощности у больных ФК (сильная группа).

Вводный период должен составлять не менее 10% времени занятия, заключительный - не более 25% времени занятия. В вводный период должен быть достигнут уровень частоты сердечных сокращений 75% от максимальной, рассчитанной для данного занятия, для данного пациента. В заключительный период ЧСС к концу занятия должна снизиться до уровня ЧССисх. + 15 % ЧССисх.

Например: частота сердечных сокращений покоя пациента К., относящегося к слабой группе, составило 75 уд/мин. При проведении функционального тестирования пороговой уровень нагрузки достигнут при ЧСС 135 уд/мин. ЧСС мах нагрузки 55 % от индивидуальной пороговой мощности составит:

ЧССмах. 55 % = ЧСС покоя + (ЧСС пороговой нагрузки - ЧСС покоя) х 0,55

ЧССмах. 55 % = 75 + (135 - 75) х 0,55 = 108 (уд/мин)

Соответственно максимальное значение частоты сердечных сокращений на занятии 108 уд/мин.

В водной части занятия ЧСС должна составить не менее 75% от максимальной, т.е. 100 уд/мин.

ЧСС вводной части = 75 + (135 - 75) х 0,55 х 0, 75 = 100 (уд/ мин).

В конце заключительной части занятия ЧСС должна составить не более 25% от максимальной, т.е. 83 уд/мин.

ЧСС заключительной части = 75 +(135 -75) х 0,55 х 0,25 = 83 (уд/мин).

Построение занятия должно происходить преимущественно по интервально-круговому методу, при котором физиологическая кривая частоты сердечных сокращений будет иметь несколько пиков ЧСС мах. для данного занятия (2-3) продолжительностью не более 30-40 с.

Критерии перехода к следующему этапу тренировок такие же, как на подготовительном этапе. Другим критерием перехода к следующему этапу тренировок может служить стабилизация состояния больных: отсутствие или урежение приступов стенокардии; отсутствие признаков недостаточности кровообращения.

Второй этап основного периода длительных тренировок направлен на максимальную стимуляцию компенсаторно-приспособительных реакций за счет интенсификации тренирующих нагрузок, стойкую стабилизацию клинического состояния больных, полную или частичную отмену коронароактивных препаратов. Длительность этого этапа около 5 мес. На этом этапе постепенно усложняется программа тренировок, увеличиваются интенсивность и продолжительность нагрузок.

С учетом индивидуальной пороговой ЧСС по данным велоэргометрии, частота сердечных сокращений в основной части занятия достигает 75% пороговой в «слабой» и 85% в «сильной» подгруппах.

Критериями перехода к следующему этапу тренировок являются: адекватная реакция на физическую нагрузку по данным анализа физилогической кривой занятия и других вспомогательных методов исследования.

К концу второго этапа тренировок толерантность больных к дозируемым нагрузкам значительно возрастает, улучшается реакция организма на возрастающие нагрузки в результате экономизации деятельности сердца, значительно улучшаются психологическое состояние и качество жизни больных, осуществляется вторичная профилактика ИБС.

На третьем этапе основного периода тренировок ставится задача закрепления достигнутого эффекта, перехода больного в более высокий функциональный класс, повышение трудоспособности.

На этом этапе тренировок (продолжительностью до 3 мес) происходит интенсификация нагрузок до 90% (в слабой группе) и 95-100% (в сильной группе) по отношению к пороговой ЧСС, определенной у больных при повторном проведении пробы с физической нагрузкой. Промежуточное исследование физической работоспособности, необходимое для оценки эффективности реабилитационной программы и выявления нового порога толерантности к физическим нагрузкам, целесообразно проводить 3-4 раза в год.

После годичного курса тренировок групповые занятия прекращаются, больным рекомендуется самостоятельно продолжать тренировки в домашних условиях. При этом тренирующие нагрузки должны быть ниже тех, которые назначались больному в условиях медицинского контроля. С периодичностью 1 раз в 4-6 мес больных направляют на консультацию к кардиологу и врачу ЛФК для очередной проверки и коррекции нагрузок, выполняемых больным под самоконтролем.

Индивидуальные, контролируемые, оптимальные по тренировочному эффекту и безопасности тренировки больных, перенесших инфаркт миокарда, составляют 25% от индивидуальной толерантности к нагрузке. Точная дозировка нагрузки возможна при применении тарированных тренажеров.

При эргометрических тренировках (велоэргометр, тредмил, Гарвардская ступенька) всегда возможно установить мониторное наблюдение за состоянием сердца. Для больных III ФК тренировка в ходьбе проводится на фоне медикаментозной терапии. Темп ходьбы 3-3,5 км/час, продолжительность тренировки от 20-60 до 120 мин в зависимости от времени года. Рекомендуется выполнять комплекс лечебной гимнастики 1-2 раза в день.

Возможности физической реабилитации больных IV ФК резко ограничены. Рекомендованы пешеходные прогулки в темпе 60-70 шагов в минуту, индивидуально подобранная лечебная гимнастика в щадящем режиме.

Л.Э. Смирнова, А.А. Котляров, А.А. Александровский, А.Н. Грибанов, Л.В. Ванькова

• Некоторые особенности
• Классификация тяжести состояния
• Реабилитация с инфарктом миокарда
• Комплекс специальных упражнений

ЛФК при — это самое оптимальное лечение после исчезновения основных симптомов заболевания. Инфаркт миокарда — это одно из самых сложных и серьезных заболеваний, которое требует к себе повышенного внимания.

На сегодняшний день медицина шагнула очень далеко, что позволяет с помощью современного оборудования заниматься также и лечебной физкультурой. В зависимости от серьезности инфаркта, делаются сложные или легкие упражнения. Врачами-кардиологами придуманы и созданы простые занятия, которые можно делать лежа, соблюдая постельный режим, или при ходьбе и подъеме по лестнице.

Некоторые особенности

Если больному прописан строгий постельный режим, то ему необходимы специальные занятия, направленные на активацию кровообращения. Лечебной физкультурой надо заниматься каждый день по 10 мин, по два раза. Лечебная физкультура при на начальном этапе подразумевает выполнение самых простых упражнений, которые делаются лежа на спине. Данные физические занятия необходимы для усиления мышц ног и восстановления ровного дыхания.

ЛФК при инфаркте миокарда проводится постепенно. Сначала первые упражнения делают медленно, повторяя их только 3 раза. Затем к тренингам лежа добавляются тренинги с небольшой физической нагрузкой. Такие упражнения приводят в действие суставы таза без поднятия ног.

Затем упражнения становятся все более сложными. Должны быть задействованы плечи, нужно хотя бы немного постараться поднять тазобедренную часть и поворачиваться на бок. Повторять такие тренинги необходимо около 10 раз. Затем выполняются занятия в сидячем положении. Физические упражнения при инфаркте миокарда включают в себя такие занятия, которые приводят в движение мышцы туловища, они направлены на укрепление легких. Такие занятия необходимо проводить по одному разу в день, уделять им нужно 15 мин.

Далее больного готовят к независимому передвижению. Чтобы встать на ноги, нужно делать упражнения, которые имитируют шаг и вставание. С каждым днем шаг за шагом ходьба восстанавливается. Необходимо увеличивать число шагов на 5, до тех пор пока дистанция не достигнет 50 м. Даже после того как пациент встанет на ноги, упражнения необходимо выполнять дальше. Лечебная физкультура поможет привести все мышцы в движение, таким образом можно быстро встать на ноги.

Вернуться к оглавлению

Классификация тяжести состояния

Инфаркт миокарда — это вымирание здоровых клеток и повреждение мышц сердца. В местах, поврежденных некрозом, появляются рубцы. При инфаркте появляются такие симптомы, как сонливость, боли в сердце, учащение пульса, удушье, слабость и повышенная температура тела, жар.

Врачи-кардиологи выделяют 4 класса тяжести состояния больных, которые перенесли инфаркт:

1. Выраженный класс. Обычная работа не вызывает никаких болевых ощущений. При ходьбе, подъеме по лестнице, осуществлении несложных нагрузок боль в сердце не дает о себе знать. Она появляется только при больших нагрузках.
2. Функциональный класс. Боли могут беспокоить при ходьбе, подъеме по лестнице и в первые часы после сна. Очень часто боли могут возникать в холодную стужу и во время переутомления либо вследствие сильного эмоционального перенапряжения, движения ограничены.
3. Функциональный класс. Боли могут появиться неожиданно, после прохождения небольшого отрезка по ровной поверхности. В таком состоянии сильно заметна ограниченность возможных физических нагрузок.
4. Функциональный класс. Болевые ощущения возникают даже при самых незначительных физических нагрузках.

Вернуться к оглавлению

Реабилитация с инфарктом миокарда

Реабилитационные мероприятия для больных, перенесших инфаркт миокарда, включают:

1. Заранее предусмотренное лечение в стационаре, во время тяжелого периода заболевания до самого выздоровления.
2. Послебольничный период. Посещение реабилитационных клиник, центров, санаториев. Промежуток времени излечения начинается с момента выписки больного до его восстановления в трудовой должности.
3. Поддержание здоровья. Посещение физкультурного диспансера, специальных поликлиник.

ЛФК необходима для предотвращения всевозможных обострений: уязвимости работы сердца, расстройства свертываемости крови. В связи с постельным режимом могут возникнуть такие осложнения, как пневмония, атония кишечника, слабость мышц.

После улучшения состояния необходима лечебная гимнастика после инфаркта. Также ЛФК помогает создать положительные и успокаивающие эмоции.

После инфаркта миокарда ни в коем случае нельзя заниматься ЛФК при следующих симптомах:

1. Если чувствуется сердечная недостаточность, превышающая частоту сердечного сокращения более чем 104 ударов в мин, то гимнастика и другие физические нагрузки противопоказаны.
2. Если есть заметная одышка, отек легких, шок, аритмия, то ЛФК не назначается.
3. Преследующие сильные болевые чувства в области сердца, повышенная температура 38ºС — любой физической нагрузкой заниматься не следует.
4. Неутешительные показатели ЭКГ.

Самая первая и основная форма ЛФК — это обычная гимнастика. После улучшения состояния приплюсовывается ходьба, подъем по лестничной площадке, массаж.

Если инфаркт был несложный, то занятия физкультурой и гимнастикой начинаются уже со 2-3 дня после инфаркта. При условии отсутствия болезненных симптомов, которые при физической нагрузке могут только ухудшить состояние.

Время начала занятий ЛФК назначается каждому индивидуально.

Это зависит от вида инфаркта и его осложнений. Этапы лечения, реабилитация, промежуток времени пребывания в стационаре, специальные упражнения, которые увеличивают нагрузки с каждым днем, необходимые для больного, назначаются лечащим врачом.

Все пациенты после острого нарушения коронарного кровообращения должны пройти период реабилитации. Он делится на три этапа – стационар, санаторий и поликлиника. В дальнейшем рекомендуется поддерживать достигнутый уровень физической активности самостоятельно на протяжении всей жизни.

Успешное прохождение всех этапов восстановления дают возможность увеличить работоспособность, повысить устойчивость миокарда к нагрузкам, а также улучшить психологическое самочувствие, вернуться к прежним социальным и семейным контактам.

Читайте в этой статье

Цели ЛФК после инфаркта

Лечебная физкультура проводится для тренировки сердечной мышцы и сосудистого тонуса. Ее действие распространяется на активизацию работы дыхательной системы, восстановление нервной и гормональной регуляции, улучшение работы органов выделения.

К задачам, которые может решить ЛФК, относятся:

• расширение венечных артерий, профилактика их спазма;
• улучшение микроциркуляции и обмена веществ в миокарде;
• активизация периферического кровотока в конечностях;
• снижение потребности мышцы сердца в кислороде (адаптация к гипоксии);
• уменьшение реакции на гормоны надпочечников;
• профилактика осложнений постинфарктного периода ( , аритмии, дыхательной и сердечной недостаточности, атонии кишечника);
• возможность возвращения к прежним бытовым и профессиональным нагрузкам;
• устранение основных факторов риска инфаркта ( , повышенный тонус артерий, ожирение, стресс).

Конечными целями реабилитации пациентов после инфаркта и аортокоронарного является повышение качества жизни, предотвращение .

Тренировка ЛФК проводится в положении сидя и стоя. В ней последовательно прорабатываются мышцы рук, шеи, нижних конечностей, с осторожностью используют наклоны туловища и повороты.

Первоначальный комплекс упражнений пациенты используют для утренней зарядки.

Число повторений каждые 2 дня повышают на 2 — 3 раза. Все занятие длится около 20 минут.

Четвертая ступень

Как правило, ее назначают после 25 — 30 дня с начала болезни при признаках рубцевания зоны инфаркта. Это может совпадать с переводом пациента в санаторий. На этом этапе реабилитации начинаются прогулки на улице:

• темп ходьбы от 70 до 80 шагов за одну минуту;
• вначале дистанция 500 м и доводится до 900 м;
• не нужно ходить в дождь, сильный ветер или снег.

Упражнения дополняют наклонами туловища в среднем темпе, с паузами для отдыха. За 30 минут занятия нужно на отдых отвести минимум семь. Кроме этого, ориентируясь на самочувствие и возраст пациентов, ЛФК может включать:

• ходьбу на носках, пятках, с высоким подниманием колен;
• круговые движения в коленях, бедрах;
• махи прямой ногой;
• энергичные круги руками и вращения плечевыми суставами.

При этом не должно возникать перенапряжения, одышки и неприятных ощущений в грудной клетке. Между циклами движений рекомендуется дыхательная гимнастика. Пульс может достигать 120 ударов при максимальной нагрузке. В дальнейшем может быть увеличен темп шагов до 90 за минуту, прогулки разрешают 2 раза в день, а пройденный путь возрастает до 1,5 км. При этом комплекс гимнастических упражнений продолжает оставаться для разминки или утренней зарядки.

Смотрите видео о том, как правильно реабилитироваться после инфаркта:

Комплекс упражнений после инфаркта миокарда и стентирования

На второй стадии реабилитации оптимальным вариантом является продолжение ЛФК в условиях специализированного санатория. Но если нет такой возможности, то этот период пациенты проводят в отделении лечебной физкультуры при поликлинике. Задача этапа состоит в возвращении трудоспособности, переход к самостоятельному контролю работы сердца и закрепление достигнутых ранее результатов.

За точку отсчета берут четвертую ступень и расширяют ее до седьмой, окончательной. В комплексе упражнений используют такие виды движений:

• тренировочная ходьба;
• нагрузка на крупные мышечные группы – круги туловищем, бедрами, упражнения для пресса и спины, махи конечностями, приседания, выпады вперед и в сторону, наклоны к ногам;
• плавание в бассейне;
• занятия на велотренажере;
• дозированный легкий бег;
• спортивные игры.

Могут быть задействованы предметы – мячи, гантели, гимнастическая скамья, обруч, а также тренажеры. До начала тренировки проводится в обязательном порядке разминка 5 — 7 минут, а по окончании – упражнения на расслабление в положении лежа на спине.

Темп ходьбы повышается от 90 до 100 шагов. При этом пульс не должен превысить 100 ударов, таких максимальных значений допускается достигать от 2 до 4 раз в день. Быстрая ходьба может занимать до 10 — 15 минут за день, а прогулки в медленном или среднем темпе рекомендуют довести до 2 часов.

Кроме физических нагрузок, в санатории пациенты получают физиотерапевтическое лечение, массаж, лечебное питание и психотерапевтические сеансы. В сочетании с действием режима дня, отдыха и климатотерапии это приносит максимальную пользу.

Занятия дома

Целью поликлинической реабилитации в постинфарктном периоде является дальнейшее повышение устойчивости сердца к нагрузкам, постепенное снижение применяемых медикаментов и, для трудоспособной части населения, возвращение к профессиональной деятельности.

С этой целью каждому больному разрабатывается индивидуальный план тренировок, который состоит из начального этапа (2 месяца) и основного (один год). Первая часть проводится под наблюдением методиста лечебной физкультуры, а вторая – самостоятельно.

Смотрите на видео об универсальных упражнения по ЛФК:

Занятия, как правило, групповые три раза в неделю в зале ЛФК. Их длительность от 45 минут до 1 часа. При этом требуется постоянный контроль пульса. В составе комплекса могут быть такие упражнения:

• ходьба с усложнением (с подниманием коленей, захлестом голеней, в полуприсядь);
• быстрая ходьба и легкий бег;
• зашагивание на степ-платформу;
• занятия на велоэргометре или других тренажерах;
• элементы спортивных игр (волейбол, баскетбол).

Для этого периода требуется предварительное обследование пациента при помощи ЭКГ с физическими нагрузочными пробами. По его результатам вычисляют оптимальную частоту пульса при тренировках, интенсивность занятий.

ЛФК после инфаркта миокарда проводится в несколько этапов. Для стационарного периода реабилитации предусмотрено прохождение четырех ступеней. Для каждой есть показания и противопоказания к использованию. Затем пациентам рекомендуется продолжить восстановление в условиях санатория для комплексного воздействия лечебной гимнастики и других физических факторов.

Поликлинический этап начинается с групповых занятий, а затем продолжается в виде самостоятельных тренировок при обязательном контроле показателей ЭКГ.

Читайте также

Проводится стентирование после инфаркта с целью восстановления сосудов и снижения осложнений. Реабилитация проходит с применением лекарств. Лечение продолжают и после. Особенно после обширного инфаркта необходим контроль за нагрузкой, артериальным давлением и общая реабилитация. Дают ли инвалидность?

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда - очаговый или множественный некроз мышцы сердца, обусловленный острой коронарной недостаточностью. Некротизированная ткань впоследствии заменяется рубцом. При инфаркте появляются сильные боли в области сердца, учащение пульса, снижение АД, удушье, сонливость. По электрокардиограмме определяют локализацию инфаркта, его тяжесть. В первые три дня повышается температура тела, СОЭ, появляется лейкоцитоз.

В соответствии с классификацией ВОЗ и рекомендациями Кардиологического научного центра РАМН выделяют четыре функциональных класса тяжести состояния больных, перенесших инфаркт миокарда, а также страдающих ишемической болезнью сердца (без инфаркта в анамнезе):

1-й функциональный класс - обычная физическая нагрузка (ходьба, подъем по лестнице) не вызывает болей в сердце, боли могут появляться при больших нагрузках;

2-й функциональный класс - боли возникают при ходьбе, подъеме по лестнице, в холодную погоду, при эмоциональном напряжении, после сна (в первые часы). Двигательная активность больных несколько ограничена;

3-й функциональный класс - боли появляются при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 200–400 м, при подъеме по лестнице на один этаж. Заметно ограничена возможность физической нагрузки;

4-й функциональный класс - боль возникает при самой небольшой физической нагрузке, то есть больной не способен выполнять какую-либо физическую работу.

Больных с мелко-, крупноочаговым и трансмуральным неосложненным инфарктом относят к 1–3-му классам тяжести. К 4-му классу относят больных с тяжелыми осложнениями: стенокардией в покое, сердечной недостаточностью, нарушением ритма и проводимости, тромбоэндокардитом.

Физическая реабилитация больных с инфарктом миокарда разделяется на три фазы (этапа):

Первый этап (больничный) - лечение в больнице в остром периоде заболевания до начала клинического выздоровления;

Второй этап - послебольничный (реадаптация) в реабилитационном центре, санатории, поликлинике. Период выздоровления начинается с момента выписки из стационара и длится до возвращения к трудовой деятельности;

Третий этап - поддерживающий - в кардиологическом диспансере, поликлинике, врачебно-физкультурном диспансере. В этой фазе продолжается реабилитация и восстанавливается трудоспособность.

Задачи ЛФК:

Предупреждение возможных осложнений, обусловленных ослаблением функций сердца, нарушением свертывающей системы крови, значительным ограничением двигательной активности в связи с постельным режимом (тромбоэмболия, застойная пневмония, атония кишечника, мышечная слабость и др.);

Улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы воздействием физических упражнений, преимущественно для тренировки периферического кровообращения, тренировки ортостатической устойчивости;

Восстановление простых двигательных навыков, адаптация к простым бытовым нагрузкам, профилактика гипокинезии (гипокинетического синдрома);

Выработка положительных эмоций.

Острая сердечная недостаточность - частота сердечных сокращений (ЧСС) более 104 уд./мин.; выраженная одышка, отек легких;

Шок, аритмия;

Тяжелый болевой синдром, температура тела выше +38 °C;

Отрицательная динамика показателей ЭКГ.

Формы ЛФК. Основная форма - лечебная гимнастика, в конце этого этапа - дозированная ходьба, ходьба по лестнице, массаж.

При неосложненном течении инфаркта занятия можно начинать со 2–3-го дня, когда основные признаки острейшего инфаркта стихают.

Сроки начала занятий, постепенность увеличения нагрузки строго индивидуальны и зависят о т характера инфаркта и выраженности постинфарктной стенокардии.

Программа физической реабилитации с учетом класса тяжести и дня болезни на I этапе лечения в больнице представлена ниже. Период пребывания в стационаре условно делят на четыре ступени, которые подразделяются на подступени (а, б, в) для более дифференцированного подхода в выборе нагрузки. Класс тяжести, перевод больного с одной ступени на другую определяет лечащий врач.

Программа физической реабилитации больных с инфарктом миокарда в больничную фазу строится с учетом принадлежности больного к одному из четырех классов тяжести состояния.

Класс тяжести определяют на 2–3-й день болезни, после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. Эта программа предусматривает назначение больному того или иного характера и объема физических нагрузок, тренирующего режима в виде лечебной гимнастики, проведение досуга в разные сроки, в зависимости от принадлежности к тому или иному классу тяжести. Весь период стационарного этапа реабилитации делится на четыре ступени с подразделением ежедневного уровня нагрузок и обеспечением постепенного их наращивания.

Ступень I охватывает период пребывания больного в постельном режиме. Физическая активность в объеме подступени «а» допускается после ликвидации болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода и обычно ограничивается сроком одни сутки.

Показания к переводу больного на подступень «б» (еще в период пребывания больного в постельном режиме):

Купирование болевого синдрома;

Ликвидация тяжелых осложнений в 1–2-е сутки заболевания при неосложненном течении.

Противопоказания к переводу больного на подступень «б»:

Сохранение приступов стенокардии (до 2–4 в сутки);

Выраженные признаки недостаточности кровообращения в виде синусовой тахикардии (до 100 и более в минуту);

Тяжелая одышка в покое или при малейшем движении;

Большое количество застойных хрипов в легких;

ПРИМЕЧАНИЕ

При переводе больного на каждую следующую ступень активности следует руководствоваться критериями расширения режима: у больных 60 лет и старше или страдавших до настоящего инфаркта миокарда артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста) указанный срок увеличивается на 2–4 дня.

Приступы сердечной астмы или отека легких;

Сложные тяжелые нарушения ритма, провоцируемые физической нагрузкой или ведущие к нарушению гемодинамики (например, частые пароксизмы тахисистолической формы мерцания предсердий);

Склонность к развитию коллапса.

С переводом больного на подступень «б» ему назначают комплекс лечебной гимнастики № 1.

Основное назначение этого комплекса - борьба с гипокинезией в условиях предписанного больному постельного режима и подготовка его к возможно раннему расширению физической активности.

Применение лечебной гимнастики в первые дни инфаркта миокарда играет важную психотерапевтическую роль. Занятия проводит инструктор ЛФК в положении больного лежа, индивидуально с каждым. Сроки назначения лечебной гимнастики и ее объем определяются коллегиально: врачом-кардиологом, наблюдающим больного, врачом ЛФК и инструктором.

Начало занятий лечебной гимнастикой предшествует первому присаживанию больного. Собственно, подступень «б» предусматривает присоединение к указанной выше активности присаживания в постели, свесив ноги, с помощью сестры на 5–10 мин. 2 раза в день.

Первое присаживание проводят под руководством инструктора ЛФК, который должен разъяснить больному необходимость соблюдения строгой последовательности движений конечностей и туловища при переходе из горизонтального положения в положение сидя, физически помочь ему на этапе подъема верхней части туловища и спуска конечностей, осуществлять динамический клинический контроль реакции больного на данную нагрузку. Лечебная гимнастика обеспечивает постепенное расширение режима двигательной активности больного.

Комплекс лечебной гимнастики № 1 включает в себя легкие упражнения для дистальных отделов конечностей, изометрические напряжения крупных мышечных групп нижних конечностей и туловища, упражнения на расслабление, дыхательные. Темп выполнения упражнений медленный, подчинен дыханию больного. Глубину дыхания в первые дни не фиксируют, так как это может вызвать боли в сердце, головокружение и страх при последующем выполнении упражнений. Инструктор при необходимости помогает больному в выполнении упражнений. Каждое движение заканчивается расслаблением работавших мышц.

После окончания каждого упражнения предусматривается пауза для расслабления и пассивного отдыха. Общая продолжительность пауз для отдыха составляет 30–50 % от времени, затраченного на все занятие.

Во время занятий следует следить за пульсом больного. При увеличении частоты пульса более чем на 15–20 ударов делают паузу для отдыха. Через 2–3 дня успешного выполнения комплекса и улучшения состояния больного можно рекомендовать повторное выполнение этого комплекса во второй половине дня в сокращенном варианте. Продолжительность занятий - 10–12 мин.

Приведем примерные комплексы лечебной гимнастики для больных с инфарктом миокарда, находящихся на больничном лечении, которые соответствуют программе реабилитации.

Комплекс лечебной гимнастики № 1 (ИП - лежа)

1. Тыльное и подошвенное сгибание стоп. Дыхание произвольное (6–8 раз).

2. Сгибание и разгибание пальцев кисти рук. Дыхание произвольное (6–8 раз).

3. Согнуть руки к плечам, локти в стороны - вдох, опустить руки вдоль туловища - выдох (2–3 раза).

4. Руки вдоль туловища, развернуть ладонями вверх - вдох. Приподнимая руки вперед - вверх, ладони вниз, подтянуться ими к коленям, приподнимая голову, напрягая мышцы туловища, ног - выдох.

При первом занятии лечебной гимнастикой в этом упражнении голову приподнимать не следует (2–3 раза).

5. Сделать 2–3 спокойных вдоха и расслабиться.

6. Поочередное сгибание ног со скольжением по постели. Дыхание произвольное. Со второго занятия сгибание ног производить как при езде на велосипеде (одна нога сгибается), но не отрывая стопы от постели (4–6 раз).

7. Руки вдоль туловища, ноги выпрямлены и немного разведены. Повернуть руки ладонями вверх, немного отвести их, одновременно стопы ног повернуть наружу - вдох. Руки повернуть ладонями вниз, стопы ног внутрь - выдох. На 3–4-м занятии движения руками делать так, чтобы чувствовать напряжение в плечевых суставах (4–6 раз).

8. Ноги, согнутые в коленных суставах, опустить на постель в правую, затем в левую сторону (покачивание коленями). Дыхание произвольное (4–6 раз).

9. Ноги согнуты в коленях. Поднять правую руку вверх - вдох; потянуться правой рукой к левому колену - выдох. Сделать то же левой рукой к правому колену (4–5 раз).

10. Ноги выпрямить. Отвести правую руку в сторону, повернуть голову в ту же сторону, одновременно отвести левую ногу в сторону на постели - вдох, вернуть их в прежнее положение - выдох. То же сделать левой рукой и правой ногой. Упражнение можно усложнить, сочетая отведение ноги с ее подъемом (3–5 раз).

11. Спокойное дыхание. Расслабиться.

12. Согнуть руки в локтевых суставах, пальцы сжать в кулаки, вращение кистей в лучезапястных суставах с одновременным вращением стоп. Дыхание произвольное (8–10 раз).

13. Ноги согнуты в коленях. Поднять правую ногу вверх, согнуть ее, вернуться в ИП. То же сделать другой ногой. Дыхание произвольное.

Упражнение включают в комплекс не ранее чем через 2–3 занятия (4–6 раз).

14. Ноги выпрямлены и немного разведены, руки вдоль туловища. Правую руку на голову - вдох; коснуться правой рукой противоположного края постели - выдох. То же левой рукой (3–4 раза).

15. Руки вдоль туловища. Свести ягодицы, одновременно напрягая мышцы ног, расслабить их (4–5 раз). Дыхание произвольное.

16. На вдох поднять руки вверх, на выдох - опустить их (2–3 раза).

Критерии адекватности данного комплекса лечебной гимнастики: учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин. после нее - не более чем на 20 ударов, дыхания - не более чем на 6–9 раз в минуту, повышение систолического давления - на 20–40 мм рт. ст., диастолического на 10–12 мм рт. ст. (по сравнению с исходным) или же урежение пульса на 10 уд./мин., снижение АД - не более чем на 10 мм рт. ст.

Возникновение приступа стенокардии, аритмии, резкой одышки, тахикардии с замедлением возврата к исходной ЧСС, резкие сдвиги АД (в основном его снижение), выраженная слабость и чувство дискомфорта, побледнение кожных покровов, акроцианоз свидетельствуют о неблагоприятной реакции на физическую нагрузку. В этих случаях следует временно приостановить дальнейшую нагрузку.

Ступень II включает объем физической активности больного в период палатного режима - до выхода его в коридор.

На этой ступени активности лечебную гимнастику больной выполняет в прежнем объеме (комплекс лечебной гимнастики № 1), лежа на спине, но число упражнений увеличивается.

При адекватной реакции на данный объем физической активности больного переводят на подступень «б» и ему разрешается ходить вначале вокруг кровати, затем по палате, присаживаться к столу, принимать пищу сидя за столом.

Больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 2, который проводят также индивидуально под руководством инструктора. Основное назначение комплекса - предупреждение гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе по коридору и подъему по лестнице. Темп выполнения упражнений регулируется инструктором, особенно в первые 2–3 занятия.

Комплекс лечебной гимнастики № 2 выполняется в положении лежа - сидя - лежа. Число упражнений, выполняемых сидя, постепенно увеличивается. Движения в дистальных отделах конечностей постепенно заменяются движениями в проксимальных отделах, что вовлекает в работу более крупные группы мышц. В упражнения для ног вводят дополнительные усилия. После каждого изменения положения тела следует пассивный отдых.

Комплекс лечебной гимнастики № 2 (ИП - сидя)

1. Прислониться к спинке стула, руки на коленях, не напрягаться. Руки к плечам, локти развести в стороны - вдох, опустить руки на колени - выдох (4–5 раз).

2. Перекат с пяток на носки с разведением ног в стороны, одновременно сжимать пальцы в кулаки и разжимать (10–15 раз). Дыхание произвольное.

3. Руки вперед, вверх - вдох, руки опустить через стороны вниз - выдох (2–3 раза).

4. Скольжение ног по полу вперед и назад, не отрывая стопы от пола (6–8 раз). Дыхание произвольное.

5. Развести руки в стороны - вдох, руки на колени, наклонить туловище вперед - выдох (3–5 раз).

6. Сидя на краю стула, отвести в сторону правую руку и левую ногу - вдох. Опустить руку и согнуть ногу - выдох. То же сделать в другую сторону (6–8 раз).

7. Сидя на стуле, опустить руку вдоль туловища. Поднимая правое плечо вверх, одновременно опустить левое плечо вниз. Затем изменить положение плеч (3–5 раз). Дыхание произвольное.

8. Развести руки в стороны - вдох, руками подтянуть правое колено к груди и опустить его - выдох. Сделать то же, подтягивая левое колено к груди (4–6 раз).

9. Сидя на краю стула, руки перевести на пояс. Расслабить туловище, свести локти и плечи вперед, опустить голову на грудь. Делая вдох - выпрямиться, развести локти и плечи, спину прогнуть, голову повернуть вправо. Расслабиться, голову - на грудь. Продолжая делать упражнение, голову повернуть влево - выдох (4–6 раз).

10. Спокойное дыхание (2–3 раза).

Комплекс лечебной гимнастики № 3 - групповые занятия (ИП - сидя, стоя)

1. Попеременное напряжение мышц рук и ног с последующим их расслаблением (2–3 раза). Дыхание произвольное.

2. Руки к плечам, локти в сторону - вдох. Руки на колени - выдох (3–4 раза).

3. Перекат стоп с пятки на носок, одновременно сжимая пальцы в кулаки (12–15 раз). Дыхание произвольное.

4. Скольжение ног по полу с движением рук как при ходьбе (15–17 раз). Дыхание произвольное.

5. Правую руку в сторону - вдох. Правой рукой коснуться левой ноги, выпрямляя ее вперед, - выдох. Левую руку в сторону - вдох. Левой рукой коснуться правой ноги, выпрямляя ее вперед, - выдох (6–8 раз).

6. Руки на поясе. Повороты туловища вправо и влево (8–10 раз). Дыхание произвольное. Отдых - походить по залу, в движении выполнить дыхательные упражнения - поднять руки вверх (вдох), опустить через стороны (выдох).

7. ИП - сидя на краю стула, пальцы рук соединить в замок. Потянуться руками вверх, прогнуться в поясничном отделе позвоночника (вдох), опустить руки вниз - выдох (6–7 раз).

8. ИП - то же, что в упражнении 7, но руками опереться на сиденье стула, ноги выпрямить вперед. Попеременные движения прямыми ногами вверх-вниз (6–8 раз). Дыхание произвольное.

9. ИП - то же. Руки в стороны - вдох, руки вниз - выдох (2–3 раза).

10. ИП - то же. Руки в стороны - вдох, руками подтянуть правое колено к груди - выдох. Руки в стороны - вдох. Руками подтянуть левое колено к груди - выдох (8–10 раз).

11. ИП - сидя на краю стула, руки на коленях. Руки вверх - вдох, наклон туловища вперед - выдох (3–4 раза). Отдых - походить по залу.

12. ИП - сидя на краю стула, прислониться к спинке стула, развести в стороны руки и ноги - вдох. Сесть прямо, ноги согнуть - выдох (4–6 раз).

13. ИП - сидя на стуле, прислонившись к его спинке. Наклоны в стороны, пытаясь рукой коснуться пола (4–6 раз). Дыхание произвольное.

14. ИП - сидя на краю стула, правую руку вперед, вверх - вдох. Правую руку назад, вниз с поворотом туловища за рукой, головой проследить за движением руки - выдох. То же в другую сторону (3–4 раза).

15. ИП - то же. Руки на поясе. Круговые движения ногами по полу, меняя направление движения (8–10 раз). Отдых - походить по залу.

16. ИП - сидя на стуле, прислонившись к его спинке, руки на поясе, спина расслаблена, круглая, голова опущена. Руки в стороны, прогнуться, отодвинувшись от спинки стула, - вдох, вернуться в ИП - выдох (3–4 раза).

17. ИП - сидя, руки на коленях. Наклоны головы вперед, назад, вправо, влево - вращение головы. Повторить 2–3 раза каждую серию движений.

18. ИП - то же. Руки вперед, вверх - вдох. Руки через стороны вниз - выдох (2–3 раза).

19. ИП - сидя, руки на коленях, ноги врозь. Спокойное дыхание (2–3 раза).

Комплекс лечебной гимнастики № 4 - групповые занятия (ИП - сидя, стоя)

1. ИП - сидя на стуле. Руки к плечам - вдох, опустить руки вниз - выдох (4–5 раз).

2. ИП - то же. Перекат стоп с пятки на носок с разведением ног в стороны, одновременно сжимая пальцы в кулаки, выполняя эти движения, сгибать руки поочередно в локтевых суставах (15–20 раз). Дыхание произвольное.

3. ИП - то же, руки в замок. Руки вверх, ноги выпрямить (вверх не поднимать!) - вдох. Руки ниже, ноги согнуть - выдох (4–5 раз).

4. ИП - сидя на краю стула. Скольжение ног по полу с движением рук как при ходьбе (10–12 раз). Дыхание произвольное.

5. ИП - то же. Потянуться за руками вверх, встать со стула - вдох. Сесть - выдох (6–8 раз). Отдых - походить по залу, в движении выполнить дыхательные упражнения (2–3 раза).

6. ИП - стоя за спинкой стула, ноги на ширине плеч, руки к плечам.

Вращение в плечевых суставах в одну и другую сторону (10–15 раз). Дыхание произвольное.

7. ИП - то же, руки на поясе. Правую руку вперед, вверх - вдох. Руки назад, вниз (круг руками с поворотом туловища) - выдох (4–6 раз).

8. ИП - стоя за спинкой стула, ноги шире плеч, руки на спинке стула. Перенос тяжести тела с ноги на ногу, сгибая ноги поочередно в коленях (6–8 раз). Дыхание произвольное.

9. ИП - стоя боком к спинке стула. Маховые движения ногой вперед-назад (8–10 раз). Дыхание произвольное. Отдых - походить по залу.

10. ИП - стоя за спинкой стула, руки на ней. Перекат с пятки на носок, прогибаясь и выгибая спину при переходе на пятки, руки не сгибать (8–10 раз). Дыхание произвольное.

11. ИП - стоя за спинкой стула. Руки вверх - вдох. Наклон вперед, руки на сиденье стул а - выдох (6–8 раз).

12. ИП - стоя спиной к спинке стула на расстоянии полушага. Повороты туловища вправо и влево с касанием руками спинки стула (8–10 раз).

13. ИП - стоя перед сиденьем стула. Прямую правую ногу положить на сиденье. Руки вверх - вдох. Согнуть ногу в колене, вперед, руки на колено - выдох. То же - другой ногой (6–8 раз). Отдых.

14. ИП - стоя за спинкой стула, ноги вместе, руки на поясе. Правую ногу отвести в сторону на носок, левую руку вверх - вдох. Наклон в правую сторону - выдох. То же - в другую сторону (6–8 раз).

15. ИП - то же. Приподняться на носки - вдох. Присесть и выпрямиться - выдох (5–6 раз).

16. ИП - стоя, ноги вместе, руки вдоль туловища. Руки через стороны вверх - вдох. Руки через стороны вниз - выдох (3–4 раза).

17. ИП - то же, руки на поясе. Вращение туловища по часовой стрелке и против (8–10 раз).

18. ИП - то же. Свободное отведение рук вправо-влево (6–8 раз). Дыхание произвольное.

19. ИП - сесть верхом на стул, руки на спинку стула. Поочередное поднимание ног вперед и вверх, не наклоняясь назад (6–8 раз). Дыхание произвольное.

20. ИП - то же. Руки вверх - вдох. Руки положить за спинку стула, расслабить мышцы туловища - выдох (2–3 раза).

21. ИП - то же. Вращение туловища. Дыхание произвольное. Менять направление движений (4–6 раз). Отдых - походить по залу.

22. ИП - сидя на краю стула. Руки в стороны - вдох. Подтянуть руками колено к груди - выдох. То же - подтягивая другое колено (6–8 раз).

23. ИП - то же. Прислониться к спинке стула, развести руки и ноги в стороны - вдох. Сесть прямо - выдох (6–8 раз).

24. ИП - сидя, руки на коленях. Руки скользят по туловищу - вдох, вернуться в исходное положение - выдох (2–3 раза).

25. ИП - то же. Наклоны головы вправо, влево, вперед, назад - вращение головы (8–10 раз). Расслабление.

Особое внимание следует обращать на самочувствие больного и его реакцию на нагрузку. При появлении жалоб на неприятные ощущения (боль в груди, одышка, усталость и т. д.) необходимо прекратить или уменьшить нагрузку, сократить число повторений и дополнительно ввести дыхательные упражнения.

У больных I и II классов тяжести допустимо учащение пульса на занятиях до 120 уд./мин. Перед выпиской следует определить пороговую мощность работы, которую может выполнить больной.

Второй этап - послебольничный

Период выздоровления наступает с момента выписки из больницы и при неосложненном инфаркте длится два месяца.

В первый месяц периода выздоровления наиболее эффективно продолжение реабилитации в кардиологическом санатории. Больных с неосложненным инфарктом направляют в санаторий при условии удовлетворительного состояния, способных к самообслуживанию, достигших возможности совершать ходьбу до 1 км и подниматься на 1–2 лестничных марша без неприятных ощущений.

Больные поступают в санаторий на 12–17-й день, то есть в первый месяц периода выздоровления.

По результатам пробы с физической нагрузкой больных, направляемых в санаторий, подразделяют на три класса:

1-й класс - работоспособность 700 кгм/мин. и более;

2-й класс - работоспособность 500–700 кгм/мин.;

3-й класс - работоспособность 300–500 кгм/мин.

Задачи ЛФК этого периода:

Восстановление физической работоспособности, устранение остаточных явлений гипокинезии, расширение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы;

Увеличение физической активности, подготовка к физическим бытовым и профессиональным нагрузкам.

Противопоказания к назначению ЛФК:

Недостаточность кровообращения II степени и выше;

Хроническая коронарная недостаточность IV функционального класса;

Тяжелые нарушения ритма сердца и проводимости;

Рецидивирующее течение инфаркта миокарда;

Аневризма аорты, аневризма сердца с явлениями сердечной недостаточности.

Противопоказания к занятиям в кабинете ЛФК поликлиники, врачебно-физкультурного диспансера:

Частые приступы стенокардии, стенокардия покоя, нестабильная стенокардия, тяжелые нарушения ритма;

Недостаточность кровообращения свыше II стадии;

Стойкая артериальная гипертензия свыше 170/100 мм рт. ст.;

Сопутствующий сахарный диабет тяжелой формы.

Разрешаются занятия лечебной гимнастикой в домашних условиях по облегченному комплексу.

Формы ЛФК: лечебная гимнастика, дозированная ходьба, ходьба по лестнице, прогулки, занятия на тренажерах общего действия (велотренажер, беговая дорожка и др.), элементы спортивно-прикладных упражнений и игр по облегченным правилам, трудотерапия, массаж.

Занятия лечебной гимнастикой почти не отличаются от проводившихся в стационаре перед выпиской. Постепенно увеличивают число повторений, ускоряют темп; применяют упражнения у гимнастической стенки, с предметами (гимнастические палки, гантели, надувные мячи).

При сопутствующем астеническом синдроме в раннем постгоспитальном периоде следует ограничивать общую и специальную нагрузку в лечебной гимнастике и в то же время шире использовать упражнения на расслабление.

Процедуры проводят групповым методом, желательно с музыкальным сопровождением. Длительность занятия - 20–30 мин.

Основное средство тренировки - ходьба до 3500 м, в темпе 100–110 шагов в минуту. Во время подвижных игр по облегченным правилам необходимо делать паузы для отдыха через каждые 7–15 мин. Частота пульса не должна превышать 110 уд./мин., а у принимающих бетаблокаторы - 100–105 уд./мин. Используют естественные факторы природы, воздушные ванны, умеренное солнечное облучение, сон на воздухе.

На втором месяце выздоровления больные находятся дома под наблюдением в поликлинике. Занимаются ЛФК во врачебно-физкультурном диспансере (ВФД), поликлинике 3–5 раз в неделю или самостоятельно в домашних условиях.

При занятиях лечебной гимнастикой, тренировках на велотренажере, беговой дорожке от 10 до 20 мин. в конце месяца оптимальным считают увеличение ЧСС на 20–25 уд./мин., но не более 120 уд./мин. В дополнение к лечебной гимнастике показаны прогулки 2 раза в день на 3–5 км, к концу месяца допустима на 2–3 мин. ускоренна я ходьба с увеличением ЧСС до 135–145 уд./мин.

Третий этап - поддерживающий

Начинается с 3–4-го месяца от начала заболевания и продолжается в течение всей жизни.

При условии регулярных занятий на предыдущем этапе физическая работоспособность приближается к такой, как у здоровых сверстников, - 700–900 кгм/мин.

Задачи ЛФК третьего периода:

Поддержание и увеличение физической работоспособности;

Вторичная профилактика ИБС и повторного инфаркта.

Формы ЛФК: физические упражнения аналогичны применяемым у людей с ослабленным здоровьем и со сниженной физической работоспособностью. Используют лечебную гимнастику, ходьбу, подъем по лестнице на 3–5-й этаж 2–3 раза, занятия на тренажерах общего действия, спортивные игры с облегченными правилами, массаж.

Описанные занятия лечебной физкультурой при инфаркте миокарда могут быть использованы при других заболеваниях сердечно-сосудистой системы, но сроки перехода к более повышенным нагрузкам короче.

Инфаркт миокарда Инфаркт миокарда (от лат. infarcire – «начинать», «набивать»; mio – «мышца»; card – «сердце») – это острая фаза ишемической болезни сердца, завершающаяся омертвением части сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови по одной из ветвей коронарных