Доказательная медицина. Об обществе Президент общества специалистов доказательной медицины

Доказательная медицина - медицинский атеизм.

Современный врач обязан придерживаться лучших научных данных, в противном случае он шарлатан.

Синоним: научно-обоснованная медицина ; «evidence-based medicine» (дословно: медицина, основанная на доказательствах ), «EBM», «science-based medicine».

Что это

Василий Власов: Что такое доказательная медицина

Доказательный подход к медицинской практике подразумевает использование лечебных, профилактических и диагностических действий c доказанной эффективностью, что предполагает поиск информации, сравнение, проведение исследований и мета-анализов. Эффективность доказывается не собственным опытом или личным мнением.

В узком понимании подразумевается такой способ медицинской практики отдельного врача , когда он использует в своей работе только то, что имеет качественную доказательную базу эффективности (к этому не относится собственный опыт и личное мнение , они ставятся на последнее место - когда всё доказанное кончилось или случай неординарный, тогда и личный опыт подойдёт). Ясно, что объективность сама по себе субъективна, особенно в медицине, но личный опыт субъективнее всего остального, поэтому к нему так и относятся.
Подход к лечению только на основе опыта и впечатлений называется «импрессионистская медицина».

В основе ДМ лежит клиническая эпидемиология, которая изучает распространение заболеваний и разрабатывает методологию клинических испытаний таким образом, чтобы они приводили к научно обоснованным выводам, минимизируя случайные и систематические ошибки, а также заинтересованность участников. Главным гаечным ключом в руках клинэпидемиологов является продажная дрянь статистика , которая позволяет систематически наблюдать за явлениями в массе людей , описывать всё это в циферках и делить на ноль на сто процентов, используя методики клинических испытаний (дизайны), которые позволяют избегать систематических ошибок.

В целом это такой свод принципов для опровержения или подтверждения научных данных.

Как это работает

Контроль

Для каждого исследования чего угодно необходимо задавать точку отсчёта, чтобы результаты было с чем сравнивать: если что-либо на 30% лучше, то нам необходим 0%, чтобы понять лучше чего. Устаревшие протоколы за ноль принимали простую контрольную группу, которая просто не принимала препарат/не подвергалась клиническим пыткам; теперь это отвергнуто: откуда мы знаем, что исследуемая группа именно испытала эффект от препарата, а не надумала его самовнушением?

Чтобы исключить эффект самовнушения, контрольные группы начали кормить бесполезными лекарствами . Теперь и исследуемая группа, и контрольная жрут одинаковые по весу, форме, цвету, вкусу таблетки, но у каких-то внутри есть действующее вещество, а у каких-то нет. У каких никто не знает, это называется ослепление: не знают подопытные (одинарное), не знают врачи (двойное слепое), не знают даже медсёстры не знает комиссия, обрабатывающая результаты (тройное).

Плацебо никак не действует на организм, это может быть не только таблетка , но и безобидные магниты с холодильника, мигающие лампочки или фейковая акупунктура, в зависимости от того, что исследуют.
Последнее время контроль нередко проводится не с плацебо, а с конвенциональным лечением (уже утверждённым и многократно проверенным), в тех случаях, когда нельзя пациентов оставить совсем без лечения. Тогда одной группе дают стандартную терапию, а другой стандартную + исследуемую, и сравнивают различия.

Значимость

Что такое систематические обзоры?

Каждое исследование должно иметь подтверждения своих выводов в массе подобных, иначе практические выводы сделать нельзя; для анализа и оценки статей есть толпы экспертов , которые в итоге выдают простым смертным врачам клинические рекомендации (гайдлайны, «guidelines») на основе лучших доказательств. При изучении работ надо строго разделять показатели процесса (любые изменения параметров) и показатели собственно результата (именно они имеют клиническую значимость), к которым приводят те изменения. Во время чтения публикаций или спора со сторонником какого-либо метода нужно придерживаться этого разделения, поскольку не составляет труда показать действие возможного фактора на процесс, а вот выяснение достоверного результата и его положительной связи с тем фактором требует серьёзной работы.

Исследовательские работы можно отнести к тому или иному виду по весу доказательности, что зависит от его структуры (по уменьшению крутизны):

1. Систематический обзор посредством мета-анализа: доказательный потолок на данный момент, круче ещё не придумали (разве что мета-анализ мета-анализов): берётся пачка схожих клинических испытаний одного метода, высчитываются их общие и различные параметры, анализируется совпадение/несовпадение результатов. Благодатность метода в том, что обеспечивается более высокая статистическая чувствительность (мощность), чем в отдельных испытаниях, особенно когда они противоречат друг другу. Одна из существенных ценностей меты в том, что вроде бы схожие исследования имеют разных авторов, время и место проведения, а также различные выборки, что почти исключает возможность баеса (см. дальше).
2. РКИ (рандомизированное клиническое исследование, «randomized clinical trial», «RCT»): столп доказательности, придуманный именно чтобы различить, что же явилось следствием воздействия, а что - случайностью. Заключается в динамическом наблюдении профилактического/диагностического/лечебного вмешательства, которые применяются к случайно сформированным (рандомизированным) группам из конкретной выборки пациентов . Все возможные факторы одинаково действуют на группы подопытных, только в одной это будет полностью плацебо -эффект, а во второй - непосредственно эффект медицинского вмешательства, из которого можно вычесть первый и получить кристаллизованную достоверность в виде подтверждения/опровержения изначальной гипотезы.
3. Популяционное (проспективное, когортное, продольное) исследование: выделяются два отряда населения (когорты), например, которые подвергались фактору риска и не подверженные ему, затем за ними длительно наблюдают, обследуют и сравнивают данные. Используется для определения прогноза и причин заболеваний, их факторов риска и уровня заболеваемости, что весьма трудоёмко из-за необходимости больших выборок (новые случаи заболеваний могут оказаться слишком редкими) и длительности наблюдения этих больших групп.
4. Аналитическое одномоментное исследование (поперечное): используется для оценки эффективности диагностики, распространённости исходов и течения заболеваний практически в реальном времени - по сути это срез базы данных по каким-либо критериям.
5. Исследование случай-контроль (ретроспективное): берётся архив историй болезни и прогоняется через статистику, что позволяет получить относительно точные данные (без внешнего влияния - ведь все наблюдения произошли уже до анализа), на основе которых вполне можно выдвинуть какую-либо гипотезу. Просто, быстро и дёшево, но грешит нередкими систематическими ошибками из-за неточных выборок или плохого качества самих описаний случаев.
6. Описание серии случаев: широко используется, но по сути это тот самый «личный многолетний опыт» , доказательной ценности имеющий совсем чуть-чуть, поскольку если человек хочет что-то видеть, то он увидит это и на первый, и на десятый, и на тысячный раз. Реально пригодно для описательной статистики, на практике же подло эксплуатируется зарабатывателями денег и оппонентами EBM.
7. Описание отдельных случаев - кто-то что-то заметил и написал статью. Полезно для казуистики, но не имеет смысла в описании глобальных проблем и выведения серьёзных заключений, т.к. любой отдельный случай сам в себе достоверности не несёт. Конечно, описание редких случаев крайне важно для расширения нозологических границ, но строить по ним гипотезы ошибочно.

Доказательность

Рейтинг, чтобы показать какое вещество по-настоящему упарывает, какие манипуляции реально приводят к значимому эффекту, а какие - говно и рефлексотерапия .

Обозначаются буквами (уровень результата клинического испытания):

1. A - крутые двойные слепые РКИ на больших выборках и систематические обзоры с высоким методическим уровнем, с;
2. B - систематические обзоры когортных исследований, мелкие РКИ, особенно с противоречивыми результатами;
3. C - нерандомизированные исследования: исследования случай – контроль, систематический обзор однотипных исследований случай – контроль (основа для фуфломицинов);
4. D - серии наблюдений, отдельные когортные исследования, мнение эксперта/группы экспертов, лабораторные данные.

И цифрами (класс доказательности принятых рекомендаций):

• Класс I. Доказательства и/или общее согласие, что данные методы диагностики/лечения – благоприятные, полезные и эффективные.
• Класс II. Доказательства противоречивы и/или противоположные мнения относительно полезности/эффективности лечения.
  • Класс II-а. Большинство доказательств/мнений в пользу полезности/ эффективности.
  • Класс II-б. Полезность/эффективность не имеют достаточных доказательств/определенного мнения.
• Класс III. Доказательства и/или общее согласие свидетельствует о том, что лечение не является полезным/эффективным и, в некоторых случаях, может быть вредным.

Принятием решения о степени доказательности занимаются специальные экспертные органы: Всемирная организация здравоохранения, Кокрановское сотрудничество (The Cochrane Collaboration), Общество критической медицины (Society for Critical Care Medicine), British Medical Journal и многие другие. Эти же организации создают гайдлайны - руководства для врачей.

Обратите внимание: здесь не учитываются мнения пациентов на тему «А я принял и мне помогло!» или указы типа «начальник/профессор сказал».

Бесы

«Bias» (баес ), оно же смещение , или систематические ошибки - это собственно то, с чем должна бороться доказательная медицина благодаря РКИ и мета-анализам. Исследование с хорошим дизайном, большой выборкой, внятно составленным протоколом, адекватно выбранными измеряемыми исходами и полностью публикуемыми результатами (включая сообщения о прошлой и нынешней заинтересованности участников) приближает долю таких ошибок к нулю. Все баесы не перечислить, их количество стремится к бесконечности:

• Ошибки репрезентативности («selecting bias») - возникают из-за неправильных выборок и устраняются лишь грамотным подбором критериев включения и рандомизацией.
• Пациентское смещение («reporting bias») - сообщаемое человеком улучшение, которого на самом деле нет, но очень хочется показать, ведь он же лечится и тратит деньги/время. Не обязательно умышленное, сам факт участия в эксперименте влияет на самочувствие испытуемого, это называется хоторнским эффектом .
• Ошибки регистрации («bias of an estimator» или «positive bias») - исследователям тоже приятно, когда их лечение работает, и не важно, что больной мнётся с ответом - интерпретируем как «помогло».
  • Заинтересованность («funding bias») - в объёмах спонсорских денег или собственном тщеславии исследователя.

Конечно, даже учитывая всё это и получив высококачественный результат, приходится брать во внимание немодифицируемые, неспецифические и не зависящие от работы факторы: например, то, что заболевания имеют ограниченный период пиковой выраженности симптомов, которые и без лечения снизятся - многие болезни цикличны или вообще саморазрешающиеся (что удобно для разработки «противопростудных» препаратов - за время наблюдения все пациенты гарантированно выздоровеют). При использовании второй группы контроля (которая даже плацебо не получает, а просто стоит в очереди на лечение) там тоже можно найти улучшение .

Описывается даже глобальный Precautionary bias.

Рождение сверхновых

Поскольку нечистым на руку товарищам нужно чем-то прикрывать свою некомпетентность, они забираются в тыл врага и используют инструменты доказательной медицины не по назначению. Учитывая это, стоит с осторожностью подходить к любым научным работам вообще, особенно когда они заявляют о чём-либо принципиально новом, будь то лекарство или метод диагностики. Если не анализировать качество работ и не проверять повторяемость результатов, то можно легко подпасть под влияние следующих способов заработка денег и имени.

• Фуфломицины : для их разработки лучше всего подходит описание серии случаев - вроде и научненько (народ поведётся), да и перед законом чист. Так рождаются «доказательства эффективности» псевдопрепаратов-арбидолов: фармкомпания приглашает на свидание голодного российского профессора, они вместе придумывают плацебо с желаемыми свойствами, а затем начинают впихивать в каждого страждущего, благо у профессуры их завались. Конечно, если не у каждого первого, то у 95% пациентов искомые положительные «эффекты» препарата обязательно проявятся, и вот, встречайте: «Опыт пятилетнего применения фуфломицина. Серия клинических случаев. Проф. Залупкин Г. Й.» . Не придерёшься, придётся покупать.
• Фуфлоучёные: чтобы примазаться к научной тусовке, можно начать с описания отдельных случаев - именно из-за отсутствия достоверности и проверяемости этот самый последний пункт более остальных любим разного рода шарлатанами : достаточно накатать памфлет про одно-единственное наблюдение, и вот - ты уже учОный. Как ни печально, на этом держится 99,9% диссертаций.

Так всё и работает, и поэтому в нашей стране можно встретить местные РКИ по своим, не международным, а местечковым стандартам, разработанным специально для продвижения нового барбидола, в которых допустимо набирать по 8-15 человек (ср. с обычными для ДМ 1500+) и называть это репрезентативной выборкой без малейшей фальсификации, да-да. Даже если нет прямой и явной заинтересованности, никто не гарантирует, что голодному профессору и его начальнику не занесли конвертик с несколькими зарплатами. Конечно, такая проблема есть и на Западе, но там практика внедрена давно и кучи общественных организаций и государственных институтов уже научились раздувать из каждой взятки скандалы, вытекающие в миллионные штрафы.

Где искать

Перед поиском исследований стоит изучить описанные выше критерии работ, а также помнить, что сам факт наличия исследования чего угодно в приведённых ниже источниках не означает ничего , каждый текст надо изучать и проверять.

Кокрановское сотрудничество

«Cochrane Collaboration» - крупнейшая международная организация для предоставления пруфов или опровержения лекарств/методов с помощью метаанализов, объединяя многие разнородные данные в общие темы. Намного удобнее, но и индекс пока маловат в сравнении с Пабмедом.

Выводы мета-анализов Кокрейна намного более важны, чем чьи-либо личные сведения о многолетнем опыте применения какого-либо фуфломицина, поскольку их систематические обзоры обладают наибольшей методологической строгостью. , , , .

• Что такое Кокрейновские доказательства, и как они могут вам помочь? .

FDA

U.S. Food and Drug Administration - американское управление едой и лекарствами, достаточно авторитетный источник инфы о подтверждениях/опровержениях эффективности и безопасности лекарств, неоднократно показавший себя стойким перед очередным бесполезным БАДом . По-сути, это такой государственный америкосовский Cochrane.

Читатель, помни: каждый раз, когда возникает непреодолимый позыв покукарекать на тему «Эта бездуховные амириканцы, они только вредят нам ради денег, у нас и своё есть полудше!!!1» , надо заходить на сайт самого популярного в России фармсправочника , открывать любое попавшееся под руку вещество и видеть там завораживающую фразу: «Категория действия на плод по FDA ».

• Проверка международно одобренных и зарегистрированных лекарств на официальном сайте: Тыц .

NCBI

The National Center for Biotechnology Information - Национальный (американский, естественно) центр биотехнологической информации. Нельзя утверждать, что там есть всё , но базы данных крупнее, чем у них, попросту не существует. Поэтому приходится знать английский и переводить вражескую информацию.

Пабмед

Это такой гугл по медицинским исследованиям. Благодаря его неплохой избирательности, откровенный шлак туда обычно не попадает. Однако, разгребать кучи бесполезной инфы приходится по любому запросу. Считается наиболее авторитетным архивом всех серьёзных исследований.

Просто вбиваете нужное слово/фразу, ищете необходимую инфу и переводите денно и нощно. Поиск там - целое искусство, но оно необходимо современному врачу.

MeSH

Справочник терминов, по сути - облако тэгов к статьям на Пабмеде. Оно нужно, когда сложно подобрать слова для поиска, очень удобно, когда не знаешь, что точно искать.

Больше

• (Америка);
• CDC - Center for Disease Control and Prevention (Европа);
• Качественный поисковик по базе лекарств rxlist.com ;
• DSLD - Dietary Supplement Label Database - NIH"овская база данных БАДов ;
• Отличный способ поиска проверенных данных - английская википедия , где статьи намного более проработанные и на каждое слово приводится пруф из исследований.

Ещё

• Российское Общество специалистов доказательной медицины .
• Российский оплот доказательной медицины в интернете ;
  • Обсуждение доказательной медицины на этом оплоте ;

Домашнее чтение

• Доказательная медицина и принципы разработки лекарств ;
• Учебное пособие «Основы ДМ» ;
• Разжёвано для пациентов раз , три ;
• Клиническая эпидемиология и доказательная медицина как технологии здравоохранения и лечебного дела. Проблемы терминологии. Зорин Н. А.

Президент, 2008 - наст. время), член The Society for Epidemiologic Research, International Epidemiologic Association.

Энциклопедичный YouTube

• 1 / 5

  Родители - военные врачи Власова Ольга Ивановна и Власов Виктор Васильевич .

  В 1976 году с отличием окончил факультет подготовки авиационных врачей Военно-медицинской академии (Ленинград) по специальности «медико-профилактическое дело».

  В 1976-1979 годах - врач полка Дальней авиации, м. Зябровка (290 ОДРАП).

  В 1979-1988 годах - начальник лаборатории в Иркутском филиале Центрального научно-исследовательского авиационного госпиталя .

  В 1988-1995 годы - начальник кафедры авиационной и космической медицины ; в 1994 году присвоено звание «профессор» по кафедре авиационной и космической медицины. В 1996-2001 годах заведовал кафедрой в Саратовском государственном медицинском университете , в 2001-2006 - профессор кафедры математического моделирования в медицине . С 2004 по 2013 - ведущий научный сотрудник, профессор Московской медицинской академии им. И. Сеченова .

  Входит в состав:

  • Европейского комитета экспертов по медицинским исследованиям (European Advisory Committee on Health Research, EACHR, WHO Europe);
  • управляющей группы (Steering group) сети ВОЗ по поддержке политики здравоохранения, опирающейся на доказательства (Evidence-informed Policy Network, EVIPNet, WHO Europe);
  • международной экспертной группы при региональном управлении здравоохранения Великобритании в Вест Мидландс (Member, International advisory group, National Institute of Health Research Collaborations for Leadership in Applied Health Research and Care, NIHR CLAHRC WM, UK).
  • редакционных коллегий журналов «Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза» (с 2008), «European Journal of Public Health» (с 2009), «Здравоохранение» (с 2010).
  • Комиссии РАН по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных исследований

  В 2013 году в соавторстве с группой экспертов Комитета гражданских инициатив разработал «Основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020 гг. и последующие годы». Важнейшим элементом реформы здравоохранения РФ по утверждению Власова должно быть обеспечение всего населения лекарствами при амбулаторном лечении .

  Неоднократно заявлял, что в России и СНГ активно рекламируются и используются, а также включаются в государственные списки (в частности, в российский ЖНВЛП) отечественные и импортные препараты, не обладающие доказанной эффективностью , в том числе препараты, позиционируемые как противовирусные при гриппе и ОРВИ . Среди причин он, как участник Кокрановского сотрудничества , называет то, что в России клиническими испытаниями препаратов могут заниматься лишь их разработчики (в такой ситуации публикация положительных результатов в несколько раз выше по оценкам публикаций, поданных в FDA ), предписанная российскими законами государственная экспертиза докладывает результаты лишь чиновникам, но не публикует их в обязательном порядке, а также невозможностью отзыва регистрации лекарств, не имеющих доказанной эффективности .

  В 1996 году в Саратовском государственном медицинском университете начал преподавать первый в стране обязательный курс биомедицинской этики.

  Занимается живописью . Жена, Ирина Александровна Власова - журналист. Дочь Анна Васильевна Власова - врач, редактор.

  Публикации

  • Власов В. В., Плавинский С. Л. Варианты лекарственного обеспечения для России: уроки стран Европы и всего мира. М. : Медиасфера, 2013.
  • Власов В. В. Общая врачебная практика: национальное руководство Т. 1. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
  • Власов В. В., Линденбратен А. Л., Комаров Ю. М. Основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020 гг. и последующие годы. М. : Комитет гражданских инициатив, 2013.
  • Власов В. В. Эпидемиология / Изд-е 2-е. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006.
  • Информационные технологии для доказательной медицинской практики / Под общ. ред.: В. В. Власова. Баку, Юлдус, 2005.
  • Власов В. В. Введение в доказательную медицину. М. Медиасфера, 2001, 362 с.
  • Власов В. В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. М. Триумф, 2000, 447 с.
  • Власов В. В. Эффективность диагностических исследований. М. Медицина, 1988, 245 с.

  Примечания

  1. Страница о Власове на сайте ГУ-ВШЭ (неопр.) .
  2. Досье: Власов Василий Викторович - Общество - Аргументы и Факты
  3. Официальный сайт организации (неопр.) .
  4. http://www.polkmoskva.ru/people/988253/
  5. Выбери министра здравоохранения и социального развития. «Альтернативное правительство»: читатели «МН» определяют состав кабинета министров // Московские новости. - 2012. − 25 апреля.

  Кафедра управления и экономики здравоохранения. Входит в состав Формулярного комитета РАМН , Межрегиональной общественной организации «Общество специалистов доказательной медицины » (ОСДМ , президент, 2008 - наст. время), член The Society for Epidemiologic Research, International Epidemiologic Association.

  Биография

  В 1976 году с отличием окончил факультет подготовки авиационных врачей Военно-медицинской академии (Ленинград) по специальности «медико-профилактическое дело».

  В 1988-1995 годы - начальник кафедры авиационной и космической медицины ; в 1994 году присвоено звание «профессор» по кафедре авиационной и космической медицины. В 1996-2001 годах заведовал кафедрой в Саратовском государственном медицинском университете , в 2001-2006 - профессор кафедры математического моделирования в медицине . С 2004 по 2013 - ведущий научный сотрудник, профессор Московской медицинской академии им. И. Сеченова . Начал работать в НИУ ВШЭ в 2009 году.

  Входит в состав:

  • Европейского комитета экспертов по медицинским исследованиям (European Advisory Committee on Health Research, EACHR, WHO Europe);
  • управляющей группы (Steering group) сети ВОЗ по поддержке политики здравоохранения, опирающейся на доказательства (Evidence-informed Policy Network, EVIPNet, WHO Europe);
  • международной экспертной группы при региональном управлении здравоохранения Великобритании в Вест Мидландс (Member, International advisory group, National Institute of Health Research Collaborations for Leadership in Applied Health Research and Care, NIHR CLAHRC WM, UK).
  • редакционных коллегий журналов «Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза» (с 2008), «Андрология и генитальная хирургия» (с 2008), «European Journal of Public Health» (с 2009), «Здравоохранение» (с 2010).

  Неоднократно заявлял, что в России и СНГ активно рекламируются и используются, а также включаются в государственные списки (в частности, в российский ЖНВЛП) отечественные и импортные препараты, не обладающие доказанной эффективностью , в том числе препараты, позиционируемые как противовирусные при гриппе и ОРВИ . Среди причин он, как участник Кокрановского сотрудничества, называет то, что в России клиническими испытаниями препаратов могут заниматься лишь их разработчики (в такой ситуации публикация положительных результатов в несколько раз выше по оценкам публикаций, поданных в FDA ), предписанная российскими законами государственная экспертиза докладывает результаты лишь чиновникам, но не публикует их в обязательном порядке, а также невозможностью отзыва регистрации лекарств, не имеющих доказанной эффективности .

  В 1996 г. в Саратовском государственном медицинском университете начал преподавать первый в стране обязательный курс биомедицинской этики.

  Занимается . Жена, Ирина Александровна Власова - журналист. Дочь Анна Васильевна Власова - врач, редактор.

  Публикации

  • Власов В. В., Плавинский С. Л. Варианты лекарственного обеспечения для России: уроки стран Европы и всего мира. М. : Медиасфера, 2013.
  • Власов В. В. Общая врачебная практика: национальное руководство Т. 1. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
  • Власов В. В., Линденбратен А. Л., Комаров Ю. М. Основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020 гг. и последующие годы. М. : Комитет гражданских инициатив, 2013.
  • Власов В. В. Эпидемиология / Изд-е 2-е. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006.
  • Информационные технологии для доказательной медицинской практики / Под общ. ред.: В. В. Власова. Баку, Юлдус, 2005.
  • В. В. Власов. Введение в доказательную медицину. М. Медиасфера, 2001, 362 с.
  • В. В. Власов. Медицина в условиях дефицита ресурсов. М. Триумф, 2000, 447 с.
  • В. В. Власов. Эффективность диагностических исследований. М. Медицина, 1988, 245 с.

  Напишите отзыв о статье "Власов, Василий Викторович"

  Примечания

  Отрывок, характеризующий Власов, Василий Викторович

  – Да я ни слова не говорил о государе, – оправдывался офицер, не могший иначе как тем, что Ростов пьян, объяснить себе его вспыльчивости.
  Но Ростов не слушал.
  – Мы не чиновники дипломатические, а мы солдаты и больше ничего, – продолжал он. – Умирать велят нам – так умирать. А коли наказывают, так значит – виноват; не нам судить. Угодно государю императору признать Бонапарте императором и заключить с ним союз – значит так надо. А то, коли бы мы стали обо всем судить да рассуждать, так этак ничего святого не останется. Этак мы скажем, что ни Бога нет, ничего нет, – ударяя по столу кричал Николай, весьма некстати, по понятиям своих собеседников, но весьма последовательно по ходу своих мыслей.
  – Наше дело исполнять свой долг, рубиться и не думать, вот и всё, – заключил он.
  – И пить, – сказал один из офицеров, не желавший ссориться.
  – Да, и пить, – подхватил Николай. – Эй ты! Еще бутылку! – крикнул он.

  В 1808 году император Александр ездил в Эрфурт для нового свидания с императором Наполеоном, и в высшем Петербургском обществе много говорили о величии этого торжественного свидания.
  В 1809 году близость двух властелинов мира, как называли Наполеона и Александра, дошла до того, что, когда Наполеон объявил в этом году войну Австрии, то русский корпус выступил за границу для содействия своему прежнему врагу Бонапарте против прежнего союзника, австрийского императора; до того, что в высшем свете говорили о возможности брака между Наполеоном и одной из сестер императора Александра. Но, кроме внешних политических соображений, в это время внимание русского общества с особенной живостью обращено было на внутренние преобразования, которые были производимы в это время во всех частях государственного управления.
  Жизнь между тем, настоящая жизнь людей с своими существенными интересами здоровья, болезни, труда, отдыха, с своими интересами мысли, науки, поэзии, музыки, любви, дружбы, ненависти, страстей, шла как и всегда независимо и вне политической близости или вражды с Наполеоном Бонапарте, и вне всех возможных преобразований.
  Князь Андрей безвыездно прожил два года в деревне. Все те предприятия по именьям, которые затеял у себя Пьер и не довел ни до какого результата, беспрестанно переходя от одного дела к другому, все эти предприятия, без выказыванья их кому бы то ни было и без заметного труда, были исполнены князем Андреем.
  Он имел в высшей степени ту недостававшую Пьеру практическую цепкость, которая без размахов и усилий с его стороны давала движение делу.
  Одно именье его в триста душ крестьян было перечислено в вольные хлебопашцы (это был один из первых примеров в России), в других барщина заменена оброком. В Богучарово была выписана на его счет ученая бабка для помощи родильницам, и священник за жалованье обучал детей крестьянских и дворовых грамоте.
  Одну половину времени князь Андрей проводил в Лысых Горах с отцом и сыном, который был еще у нянек; другую половину времени в богучаровской обители, как называл отец его деревню. Несмотря на выказанное им Пьеру равнодушие ко всем внешним событиям мира, он усердно следил за ними, получал много книг, и к удивлению своему замечал, когда к нему или к отцу его приезжали люди свежие из Петербурга, из самого водоворота жизни, что эти люди, в знании всего совершающегося во внешней и внутренней политике, далеко отстали от него, сидящего безвыездно в деревне.
  Кроме занятий по именьям, кроме общих занятий чтением самых разнообразных книг, князь Андрей занимался в это время критическим разбором наших двух последних несчастных кампаний и составлением проекта об изменении наших военных уставов и постановлений.
  Весною 1809 года, князь Андрей поехал в рязанские именья своего сына, которого он был опекуном.
  Пригреваемый весенним солнцем, он сидел в коляске, поглядывая на первую траву, первые листья березы и первые клубы белых весенних облаков, разбегавшихся по яркой синеве неба. Он ни о чем не думал, а весело и бессмысленно смотрел по сторонам.
  Проехали перевоз, на котором он год тому назад говорил с Пьером. Проехали грязную деревню, гумны, зеленя, спуск, с оставшимся снегом у моста, подъём по размытой глине, полосы жнивья и зеленеющего кое где кустарника и въехали в березовый лес по обеим сторонам дороги. В лесу было почти жарко, ветру не слышно было. Береза вся обсеянная зелеными клейкими листьями, не шевелилась и из под прошлогодних листьев, поднимая их, вылезала зеленея первая трава и лиловые цветы. Рассыпанные кое где по березнику мелкие ели своей грубой вечной зеленью неприятно напоминали о зиме. Лошади зафыркали, въехав в лес и виднее запотели.
  Лакей Петр что то сказал кучеру, кучер утвердительно ответил. Но видно Петру мало было сочувствования кучера: он повернулся на козлах к барину.
  – Ваше сиятельство, лёгко как! – сказал он, почтительно улыбаясь.
  – Что!
  – Лёгко, ваше сиятельство.
  «Что он говорит?» подумал князь Андрей. «Да, об весне верно, подумал он, оглядываясь по сторонам. И то зелено всё уже… как скоро! И береза, и черемуха, и ольха уж начинает… А дуб и не заметно. Да, вот он, дуб».
  На краю дороги стоял дуб. Вероятно в десять раз старше берез, составлявших лес, он был в десять раз толще и в два раза выше каждой березы. Это был огромный в два обхвата дуб с обломанными, давно видно, суками и с обломанной корой, заросшей старыми болячками. С огромными своими неуклюжими, несимметрично растопыренными, корявыми руками и пальцами, он старым, сердитым и презрительным уродом стоял между улыбающимися березами. Только он один не хотел подчиняться обаянию весны и не хотел видеть ни весны, ни солнца.
  «Весна, и любовь, и счастие!» – как будто говорил этот дуб, – «и как не надоест вам всё один и тот же глупый и бессмысленный обман. Всё одно и то же, и всё обман! Нет ни весны, ни солнца, ни счастия. Вон смотрите, сидят задавленные мертвые ели, всегда одинакие, и вон и я растопырил свои обломанные, ободранные пальцы, где ни выросли они – из спины, из боков; как выросли – так и стою, и не верю вашим надеждам и обманам».
  Князь Андрей несколько раз оглянулся на этот дуб, проезжая по лесу, как будто он чего то ждал от него. Цветы и трава были и под дубом, но он всё так же, хмурясь, неподвижно, уродливо и упорно, стоял посреди их.
  «Да, он прав, тысячу раз прав этот дуб, думал князь Андрей, пускай другие, молодые, вновь поддаются на этот обман, а мы знаем жизнь, – наша жизнь кончена!» Целый новый ряд мыслей безнадежных, но грустно приятных в связи с этим дубом, возник в душе князя Андрея. Во время этого путешествия он как будто вновь обдумал всю свою жизнь, и пришел к тому же прежнему успокоительному и безнадежному заключению, что ему начинать ничего было не надо, что он должен доживать свою жизнь, не делая зла, не тревожась и ничего не желая.

  По опекунским делам рязанского именья, князю Андрею надо было видеться с уездным предводителем. Предводителем был граф Илья Андреич Ростов, и князь Андрей в середине мая поехал к нему.
  Был уже жаркий период весны. Лес уже весь оделся, была пыль и было так жарко, что проезжая мимо воды, хотелось купаться.
  Князь Андрей, невеселый и озабоченный соображениями о том, что и что ему нужно о делах спросить у предводителя, подъезжал по аллее сада к отрадненскому дому Ростовых. Вправо из за деревьев он услыхал женский, веселый крик, и увидал бегущую на перерез его коляски толпу девушек. Впереди других ближе, подбегала к коляске черноволосая, очень тоненькая, странно тоненькая, черноглазая девушка в желтом ситцевом платье, повязанная белым носовым платком, из под которого выбивались пряди расчесавшихся волос. Девушка что то кричала, но узнав чужого, не взглянув на него, со смехом побежала назад.
  Князю Андрею вдруг стало от чего то больно. День был так хорош, солнце так ярко, кругом всё так весело; а эта тоненькая и хорошенькая девушка не знала и не хотела знать про его существование и была довольна, и счастлива какой то своей отдельной, – верно глупой – но веселой и счастливой жизнию. «Чему она так рада? о чем она думает! Не об уставе военном, не об устройстве рязанских оброчных. О чем она думает? И чем она счастлива?» невольно с любопытством спрашивал себя князь Андрей.
  Граф Илья Андреич в 1809 м году жил в Отрадном всё так же как и прежде, то есть принимая почти всю губернию, с охотами, театрами, обедами и музыкантами. Он, как всякому новому гостю, был рад князю Андрею, и почти насильно оставил его ночевать.
  В продолжение скучного дня, во время которого князя Андрея занимали старшие хозяева и почетнейшие из гостей, которыми по случаю приближающихся именин был полон дом старого графа, Болконский несколько раз взглядывая на Наташу чему то смеявшуюся и веселившуюся между другой молодой половиной общества, всё спрашивал себя: «о чем она думает? Чему она так рада!».
  Вечером оставшись один на новом месте, он долго не мог заснуть. Он читал, потом потушил свечу и опять зажег ее. В комнате с закрытыми изнутри ставнями было жарко. Он досадовал на этого глупого старика (так он называл Ростова), который задержал его, уверяя, что нужные бумаги в городе, не доставлены еще, досадовал на себя за то, что остался.

  Странно, что польза от скрининга вызывает ещё у кого-то сомнения.
  Другой вопрос, что скрининг и диспансеризация у нас имеет "некоторые перегибы".
  Как они проводились и проводятся в нашем отечестве:
  Кто-то отсеял от участия в процессе неспециалистов?
  Изначально врачи диагносты бывают разные:
  1. нормальные профессионалы - их опыт и знания востребованы, и они не готовы сидеть "на потоке" первично не отсортированных больных. стало быть работают не в полуклиниках, а в специализированных подразделениях или в частных центрах (могут там совмещать). Они изначально не могут посредственно выполнять работу, но и не желают получать за неё символическую зарплату. У них безусловно есть неофициальный доход, потому как на их опыт и знания всегда будет спрос. Они не будут участвовать в скрининге на тех условиях, которых он проводится: обслуживать поток, но непременно качественно. Они найдут способы от него уйти.

  2. Врачи-диагносты среднего уровня - почти такие же профессионалы, как первые, но неспособные отказаться от навязанных администрацией обязательных дополнительных нагрузок диспансеризации и скрининга. Так как невозможно на перевыполнении плана работать качественно - они будут допускать ошибки: не замечать патологию у своих пациентов. И чем больше будет перегруз - тем больше будет ошибок. Нравится это кому-то или нет, но так будет. Как правило, это врачи предпенсионного или уже пенсионного возраста, стремящиеся, чтобы их не выкинули на нищенскую пенсию за многолетний труд.

  3. Группа - врачи по-диплому, но практических знаний и опыта у которых нет (могут быть любых возрастов, учёных степеней, званий и должностей). У нас отсутствует механизм отстранения от врачебной практики непрофессионалов. Такие и будут гнать диспансеризацию и скрининг, смотреть хоть по 500 человек (снимков) в день, давая однотипные заключения, не несущие диагностической ценности.

  Очень жаль, что уважаемый президент Общества специалистов доказательной медицины, профессора Высшей школы экономики этого не понимает. Это как оценивать эффективность таблеток в целом, не сортируя их по химическому составу.

  Деление врачей по степеням паршивости меня удивляет. Если кто-то где-то держит так себе врача, то значит он так себе руководитель. Что касается диспансеризации, то в том виде как она есть- это безобразие. Всё что там происходит-это неврачебная компетенция. Сбор жалоб, опрос по системам, сбор анамнеза и физикальный осмотр- этим процедурам любую сестру можно научить за 2 мес. Проблема не в образовании, а том, что академическая схема диагностики не выполняется. Нужно тупа взять и тупо исполнить и возникнет профилактика. Я во время диспансеризации три раза ходил типа на приём типа к врачу, чтоб взять направления, талончик к эндокринологу и почию ерунду. Что у нас сёстры настолько дефектны, что талончики выдавать не могу. Нет, просто при каждом заходе списывается визит в фонд ОМС,

  Уважаемый Ваня, в любой области не будет хороший специалист просто так отдавать свои знания и опыт, нравится Вам это или нет.
  Процесс обучения, получения знаний, опыта, навыков - затратен, и не только материально. Он требует сил, старания, мотивации и способностей. Мотивация к совершенствованию своих знаний во всех отраслях хозяйствования - отнюдь не стремление заниматься благотворительностью, мотивированной состраданием и милосердием.

  В медицине отсутствует легальный способ врачу получать доход, привязанный к качеству его труда, или к тому объёму работы, который он выполняет (либо к его экономической выгоде для его учреждения). Мало того, у медиков отсутствует механизм карьерного роста в своём учреждении за профессиональные заслуги.
  На этом фоне назначение руководителей медицинскими учреждениями происходит тоже без учёта их профессиональных заслуг, а только на основании их личных отношений с вышестоящими медицинскими чиновниками. Должность главнюка не выборная и врачи учреждения не могут выдвинуть своего, понимающего проблемы кандидата.
  У практикующих медиков отсутствуют способы влияния на руководителей медицинскими учреждениями и на принимаемые ими решения. Распоряжение всеми средствами в медицинском учреждении единолично осуществляется главнюком. Нет закона, по которому бы главнюк был обязан фиксированный % отдать специалисту, чьим трудом средства были заработаны.

  В результате главнюк заинтересован не в грамотных специалистах, которые могут уличить его в непрофессионализме, а покладистых: которые будут делать то, что им скажут: гонять больных за талонами, оформлять липовые медосмотры и "делать чёс" на диспансеризации (беря не качеством, а количеством).

  Вы, как и большинство граждан нашей страны, идеализируете работу врача. Она связана с оказанием помощи, но врачи работают не во имя победы добра, а для содержания своих семей. Главнюки и медицинские чиновники - аналогично. Но пока не будут созданы механизмы, мотивирующие и тех и других к качественному труду - ничего меняться не будет.
  

  В СМИ случаются перепечатки идиотских высказываний. Для себя нужно понимать - кто говорит. Не ведитесь на слова "президент", "доказательной", "профессор" и прочую мишуру. Этот пустозвон Власов уже как-то писал, что скрининг на рак молочных желез бесполезен, вреден и затратен.

  Власов и ВШЭ. Это последователи и школа Чубайса, Кудрина, Коха, Грефа и прочих ребят. Они будут обосновывать любую чушь, отрабатывая сребреники старших единомышленников. Им главное что? Чтобы "заботливо" снизить затраты на медицину (олигархам больше достанется) и чтобы народу в стране в ближайшее время осталось как можно меньше.

  pulmonet, MD , 6 апреля 2016 г. 22:51

  Честно дослушала до "рака легких". Складывается впечатление, что человек или плохо владеет материалом, или не понимает о чем говорить. Остался неприятный осадок.

  Выступление министра здравоохранения и социального развития РФ Татьяны Голиковой в начале этого года на заседании Президентского совета, посвященного вопросам демографической политики, комментирует вице-президент Общества специалистов доказательной медицины, доктор медицинских наук, профессор Василий Власов .

  Рождаемость

  «AиФ»: – Василий Викторович, в последние два года у нас наблюдается некоторый рост населения, и Минздрав ставит это себе в заслугу.

  Василий Власов : – Численность населения определяется смертностью, рождаемостью и миграцией. Смертность в нашей стране, к сожалению, остается довольно высокой и до сих пор превышает рождаемость. Население незначительно увеличивается за счет миграции. Почему-то у нас принято считать, что миграция – это плохо для страны. Но США, например, принимают сотни тысяч мигрантов и от этого только расцветают.
  
  «AиФ»: – С 1999 года наблюдается небольшой рост рождаемости…

  В. В.: – … за счет того, что увеличилось количество женщин репродуктивного возраста. Плюс сработал «материнский капитал». Люди ускорили рождение. Но это может быть именно ускорение, а не повышение рождаемости: женщины могут все равно родить одного ребенка, но сделать это не в 30, а в 27 лет. А дальше количество молодых женщин будет снижаться и рождаемость падать.

  «AиФ»: – Министерство отчитывается: с 1991 года число абортов уменьшилось более чем в 2 раза.

  В. В.: – Абортов стало меньше – это хорошо. Увеличилась доступность контрацептивных средств, появились новые. Но притом что число абортов снижается, количество рождений остается стабильным. Возникает вопрос: можно ли ограничить доступ к абортам, чтобы рождаемость увеличилась? В обсуждении этого вопроса есть две стороны. Первая – не медицинская. Попытки запретить аборты базируются на мнении, что женщина – не человек, а носительница матки, в которой растет человек. Это категорически неприемлемо, женщина должна иметь свободу распоряжаться своим телом. Вторая – никаких доказательств того, что запрещение абортов приводит к увеличению рождаемости, нет. Зато доказано, что запрещение абортов приводит к росту материнской смертности, причем в разы и в очень короткое время.

  Новая технология

  «AиФ»: – Еще один вклад медицины в демографию – рождение детей с помощью ЭКО. Часть зачатий в пробирке финансирует государство.

  В. В.: – На мой взгляд, финансирование ЭКО из государственных средств – большая глупость.

  «AиФ»: – Как же глупость? И другие страны это делают.

  В. В.: – У нас в здравоохранении очень мало средств. В то время как существует много проблем, которые можно решить относительно дешево. Поэтому важнейшая задача – решить проблемы, которые кровоточат, и доступными средствами.

  «AиФ»: – Куда же денег не дали?

  В. В.: – Онкология. У нас адекватное лечение получает в лучшем случае четверть больных раком. Три четверти – не получают. Хотя они должны обеспечиваться полноценным лечением из федерального бюджета. У нас до сих пор больные лекарственно устойчивым туберкулезом не обеспечиваются химиотерапией. В нашей стране большая часть людей, у которых отказывают почки, не получают гемодиализа. Они умирают в течение нескольких месяцев. У нас практически отсутствует трансплантология…

  С точки зрения демографии ЭКО – это ничто. С точки зрения расходования драгоценных средств здравоохранения – свыше 373 тысяч рублей на «получение» одного ребенка – это просто глупость.

  Сомнительная инициатива

  «AиФ»: – Министерство предлагает оценивать репродуктивную функцию каждого гражданина уже в подростковом возрасте. По-моему, это ужасно.

  В. В.: – Когда об этом заявила наш министр здравоохранения, у меня остатки волос на голове встали дыбом. Я думал, это оговорка. Нет, министерство за большие деньги уже заказало разработку методики по оценке репродуктивной функции. Хотя в действительности сегодня нет способов ее оценить. Например, когда говорят, что брак бесплоден, используют не лабораторные анализы, а тот факт, что мужчина и женщина живут половой жизнью длительный срок, но беременности не возникает. Это единственный критерий для определения бесплодного брака. У мужчины может быть отвратительное качество спермы, но если за 5 лет у жены возникло две беременности и родились два ребенка, этот брак не считается бесплодным. Даже если жена родила этих детей от соседа.

  «AиФ»: – Я в шоке от мысли, что всех мальчиков в школе заставят мастурбировать в пробирку?!

  В. В.: – Ну да, другого-то способа оценить сперму нет! И потом представим, что действительно у какого-то Пети обнаружится плохое качество спермы. Сделать-то с этим ничего нельзя. Но Петя растет в знании, что у него неполноценная сперма!

  «AиФ»: – И весь класс это будет знать!

  Проблемы социальные

  «AиФ»: – В России материнская смертность – 320 случаев в год. Хотя снижение этой смертности скорее заслуга мировой медицины, она снижается везде.

  В. В.: – Материнская смертность зависит от многих факторов, которые надо описывать не медицинскими терминами. Например, если люди живут в нормальных домах и нормально питаются, то женщины здоровее, у них реже возникают инфекции… Если доступна медицинская помощь, значит, женщина, когда у нее возникают осложнения беременности, не умрет от этих осложнений. Снижение материнской смертности – это больше, чем просто хорошие родильни. Это проблема в основном социальная.
  
  «AиФ»: – Конечно, надо бороться за каждую жизнь, за каждую единичку в этом числе 320, но, с другой стороны, у нас 500 тысяч человек в год умирают от последствий влияния алкоголя, 400 тысяч – от последствий курения.

  В. В.: – Да, это то, чем надо заниматься. И мы об этом уже кричали сто раз. В России мужчины живут на 20 лет меньше, чем в Западной Европе, и разрыв пока не сокращается.

  Вокруг диспансеризации

  «AиФ»: – Диспансеризация считается делом полезным. А вы утверждаете, что не надо проверять всех на все.

  В. В.: – Диспансеризация – это очень дорогая система, и она никогда не была реализована, только провозглашалась на бумаге. Между тем выявлять болезни, если нет возможности их лечить, – безнравственно. Если у человека растет опухоль, которую мы не можем лечить, ее ни в коем случае не надо выявлять. Если мы ее не выявляем, то человек, допустим, еще три года живет беззаботно. А если мы у него выявляем этот рак и не лечим, то он с момента выявления становится умирающим.

  Кроме того, у диспансеризации есть еще одно отвратительное качество: когда начинают обследовать здоровых, ставят огромное количество ложных диагнозов. Вы, наверное, слышали такую статистику: примерно каждый третий человек, получающий медицинскую помощь, лечится от болезней, которых у него нет. У него или есть другая болезнь, или вообще никакой болезни нет. Это данные зарубежных исследований. Такова ситуация при оказании обычной медицинской помощи, а при оказании помощи на основе раннего диагноза она значительно хуже!

  «AиФ»: – У каких бы специалистов мы ни брали интервью, все говорят – надо как можно раньше выявить болезнь, тогда еще что-то можно сделать.

  В. В.: – Это правдоподобное мнение, которое никогда не было доказано научно. Опираясь на научные данные, можно определить, когда ранняя диагностика нужна, а когда нет. Например, исследовать кал на скрытую кровь – надо. Опухоли толстой кишки неплохо лечатся. В нашу программу диспансеризации это дешевое и эффективное исследование не входит. А вот исследовать кровь для выявления рака предстательной железы у мужчин – не надо. Этот анализ дает очень много ложно-положи­тельных результатов, и все мужчины, которых начинают лечить от рака простаты, становятся жертвами травматичного лечения, которое незначительно увеличивает продолжительность их жизни.

  Лечить эффективно

  «AиФ»: – Какие же меры, на ваш взгляд, могут улучшить демографическую ситуацию?

  В. В.: – Строительство детских садов, защита карьерного роста женщин, сохранение за ними рабочего места, пока они находятся в декретном отпуске, всяческие льготы, родительский капитал…

  Качество нашей жизни зависит не только от медицины, но и от социальных условий. Из чисто медицинских мер надо назвать доступность эффективного лечения. Только оно увеличивает продолжительность жизни.

  Главное, чтобы население было здоровым и счастливым. Один только факт, что нас будет не 140 миллионов, а 180, счастья каждому из нас не прибавит.